异丙酚和咪达唑仑靶控输注用于硬膜外麻醉病人 术中镇静的对比研究

　　作者：王桂娥，赵洋，于文刚 　(青岛大学医学院附属医院麻醉科，山东 青岛 266003)

　　[摘要]目的 观察异丙酚和咪达唑仑靶控输注(TCI)用于硬膜外麻醉病人术中镇静的效果，为临床工作提供指导。方法 下腹部手术病人40例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分成两组，每组20例。Ⅰ组为硬膜外麻醉复合TCI异丙酚组，Ⅱ组为硬膜外麻醉复合TCI咪达唑仑组。硬膜外麻醉效果满意后开始TCI，利用警觉-镇静(OAA/S)评分和脑电双频指数(BIS)监测镇静程度，OAA/S评分发生变化时记录即刻的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2 )、BIS及血药浓度。术中保持OAA/S评分于3分水平，如病人出现躁动则加深至2分。术中监测不良反应，手术结束前停TCI，观察苏醒时间。结果 不同OAA/S评分时两组病人MAP、HR、SpO 2 、BIS均有明显改变，组间比较无显著差异。两组病人不良反应发生率无明显差异。苏醒时间Ⅰ组短于Ⅱ组( t=5.15， P < 0.01 )。OAA/S评分与BIS呈正相关( r=0.829、0.871，P <0.01)，BIS与血药浓度呈负相关( r=-0.771、 -0.687 ，P <0.01)。结论 异丙酚和咪达唑仑靶控输注用于硬膜外麻醉病人的术中镇静安全有效，BIS与OAA/S评分可有效指导TCI用药，值得临床推广。

　　[关键词] 靶控输注;麻醉，硬膜外;异丙酚;咪达唑仑;脑电描记术;清醒镇静

　　COMPARISON OF TARGET-CONTROLLED INFUSION WITH PROPOFOL AND MIDAZOLAM FOR SEDATION IN PATIENTS UNDERGOING EPIDURAL ANESTHESIA

　　WANG GUI-E， ZHAO YANG， YU WEN-GANG

　　(Department of Anesthesiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College， Qingdao 266003， China)

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo compare target controlled infusion(TCI) with propofol and midazolam for sedation in patients undergoing epidural anesthesia and to provide instruction of clinical application. MethodsForty patients undergoing lower-ab-dominal operation under epidural anesthesia were randomly divided into two equal groups. Group Ⅰ combined TCI with propofol; Group Ⅱ with midazolam only. After anesthesia， TCI was executed. OAA/S score and BIS were used to monitor sedation of pa-tients. MAP， HR， SpO2 ， BIS and plasma concentration were recorded as OAA/S score changed. OAA/S score was kept on 3 during operation. The score would be reduced to 2 if body moving observed. Adverse reactions were monitored during operation. TCI was stopped before the end of operation and awake time recorded. ResultsThe changes of MAP， HR， SpO2 ， and BIS in different OAA/S score were observed in the two groups， but no significant difference found between them. The adverse reactions were not different between two groups. Awake time of Group Ⅰ was significantly shorter than Group Ⅱ ( t=5.15，P <0.05).There was a positive correlation between OAA/S score and BIS ，and negative correlation between BIS and plasma concentration. ConclusionTCI with propofol and midazolam for sedation in patients undergoing epidural anesthesia is safe and effective. BIS and OAA/S score can be used to direct TCI.

　　[KEY WORDS]TCI; anesthesia，epidural; propofol; midazolam; electroencephalography; conscious sedation

　　硬膜外麻醉属局部麻醉，在硬膜外麻醉下接受手术的病人多伴有不同程度的精神紧张、恐惧及不适。即使硬膜外麻醉效果良好，也不能完全消除内脏牵拉反应等自主神经反射，一旦发生可加重病人的不适感。因此，硬膜外麻醉时辅助一定程度的镇静是必要的。以往的镇静方式多为静脉推注或静脉泵注镇静药物，给药方法不够精确且比较粗糙，可控性差。靶控输注(TCI)具有简便精确、可控性好的 明显优点，近年来在临床上的应用逐渐增多。本研究将TCI技术应用于硬膜外麻醉病人的术中镇静，并以脑电双频指数(BIS)和警觉-镇静(OAA/S)评分作为监测指标，对异丙酚和咪达唑仑靶控输注用于硬膜外麻醉病人的术中镇静进行了对比，以为临床工作提供指导。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例选择及分组 择期下腹部手术病人40例，男21例，女19例，年龄25～53岁，体质量52～73 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为两组:Ⅰ组为硬膜外麻醉复合TCI异丙酚组，Ⅱ组为硬膜外麻醉复合TCI咪达唑仑组，每组20例。两组病人一般情况差异无显著意义( P > 0.05 )，见表1。所有病人均无听力障碍、中枢神经系统疾病史及镇静药物服用史，术前均不用任何镇静药物。

　　表1 两组病人一般情况比较(略)

　　1.2 麻醉镇静方法 病人入室后开放上肢静脉，选择L1、2间隙行硬膜外麻醉，穿刺成功给予试验剂量无异常后，给予7.5 g/L罗哌卡因15～20 mL，效果满意并将麻醉平面控制于T6 以下。常规面罩给氧维持脉搏血氧饱和度(SpO2 )在98%以上。BIS监测采用Philips Bispectral Index，麻醉完善后连接BIS采集电极，电极接触区域以乙醇脱脂。镇静评分采用OAA/S评分:5分，对正常语调呼名反应灵敏;4分，对正常语调呼名反应迟钝;3分，仅对大声呼名或反复呼名有反应;2分，轻轻推动或摇动有反应;1分，对轻度疼痛有反应。椎管内麻醉完善后启动TCI，TCI系统采用北京思路高公司TCI-Ⅰ型靶控注射泵，以血浆浓度为靶控浓度，异丙酚选用MARSH等[1]的药代动力学参数，咪达唑仑选用GREENBLATT等[2]的药代动力学参数。Ⅰ组:靶控浓度初始设定为 0.5 mg/L ，在与效应室浓度达平衡时间3 min后以 0.1 mg/ L递增，直至OAA/S评分降至3分，并维持于这一深度。期间若OAA/S评分降至2分，则以0.1 mg/L递减。Ⅱ组:靶控浓度初始设定为 50 μg/L， 在与效应室浓度达平衡3 min后以10 μg/L的速度递增，直至病人达到OAA/S评分3分，并维持这一深度，期间若OAA/S评分降至2分，则以10 μg/L递减。但若两组病人出现自主运动、多语而防碍手术进行时，可加深至2分。手术结束前开始缝皮时停止TCI。

　　1.3 观察指标 硬膜外麻醉完善后，TCI开始前记录即刻BIS、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、SpO2 、OAA/S评分作为基础值。TCI输注期间持续监测BIS、HR、MAP、SpO2 、血药浓度、OAA/S评分。当OAA/S评分发生变化时记录即刻的BIS、HR、MAP、SpO2 、血药浓度。TCI期间观察低血压、低氧血症、躁动等不良反应发生情况，TCI停 止后记录苏醒时间(自停药至OAA/S评分达5分)。

　　1.4 统计学处理 计量数据以 x±s表示，同一时间点组间比较采用t 检验，组内不同时间点比较采用方差分析。计数资料比较行卡方检验。OAA/S评分、BIS、血药浓度间的相关性采用直线相关分析。所有数据均采用SPSS 11.0行统计学处理。

　　2 结果

　　因病人躁动将OAA/S评分加深至2分的Ⅰ组有3例，Ⅱ组有5例。不同OAA/S评分时MAP、HR、SpO2 、BIS组内比较有显著差异( F=12.08～260.40，q=3.02～37.14，P <0.05)，组间比较差异无显著性( t=0.29～1.95，P >0.05)，见表2。随OAA/S评分降低两组血药浓度均明显上升( F= 107.77 、517.00，q=3.77～50.90，P <0.05)，见表3。不良反应Ⅰ组少于Ⅱ组，但差异无显著性，苏醒时间Ⅰ组明显短于Ⅱ组( t=5.15，P <0.01)，见表4。OAA/S评分与BIS呈正相关(Ⅰ组: r=0.829， P < 0.01;Ⅱ组: r=0.871，P <0.01)，BIS与血药浓度呈负相关(Ⅰ组: r=-0.771，P <0.01;Ⅱ组: r= -0.687 ，P <0.01)。

　　表2 不同OAA/S评分时两组病人MAP、HR、SpO2 、BIS变化(略)

　　表3 不同OAA/S评分时两组病人血药浓度(略)

　　表4 两组病人的不良反应及苏醒时间(略)

　　3 讨论

　　TCI技术是静脉麻醉给药方式的一次重大变革，在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学为基础，通过调节血浆或效应室的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉需要。近年来在临床麻醉的应用逐渐增多，与传统泵注的方法相比，具有使用简便，血药浓度稳定的优点，使得麻醉可控性大大提高。BIS是监测麻醉深度的客观指标，能较好监测大脑皮质功能状态及其变化，对预测体动、术中知晓以及意识的消失和恢复都具有一定的灵敏度，同时还可减少麻醉药物用量，达到术中循环平稳、术后苏醒快的目的，己成为麻醉深度监测的重要手段[3，4]。但BIS易受肌电等干扰，个体差异较大[5]。OAA/S评分也是临床工作中常用的评价意识水平的指标，与BIS结合应用可以更准确地反映病人的麻醉深度。以往对TCI技术的研究多集中于静脉全身麻醉，对在硬膜外麻醉中的应用的研究相对较少。行硬膜外麻醉时，异丙酚和咪达唑仑是临床常用的镇静药物，以往的应用方式多采用静脉推注或泵注，给药剂量不易控制，剂量过大时容易造成呼吸抑制、血流动力学参数波动及苏醒延迟等不良反应。本研究将TCI技术应用于硬膜外麻醉病人的术中镇静，利用BIS和OAA/S评分相结合监测麻醉深度，取得了良好的镇静效果。本研究结果显示，随着镇静程度的加深，两组病人的OAA/S评分逐渐降低，BIS明显降低，MAP、HR、SpO2 均有不同程度的下降，其中收缩压降至10.67 kPa以下的Ⅰ组有5例、Ⅱ组有4例，SpO2 降至90%以下的Ⅰ组有3例、Ⅱ组有4例，通过补液及提下颌面罩给氧均可纠正，两组均未使用血管活性药物及人工辅助通气。这与异丙酚和咪达唑仑对呼吸循环系统的抑制有关，但两种药物对呼吸循环系统的影响均较小，且与给药剂量呈正比。本研究采用TCI方式给药，且起始浓度较低，与静脉推注相比，降低了血药浓度峰值，减少了其对呼吸循环系统的影响。本研究中Ⅰ组有2例、Ⅱ组有3例病人 出现多语及肢体运动，干扰手术，增加靶控浓度使OAA/S评分降至2分后缓解。但此时病人意识消失，SpO2 均有不同程度的下降，需予以氧治疗，这可能与硬膜外麻醉作用不够完善及病人个体差异有关。有研究表明，纹状体多巴胺能神经元系统参与了异丙酚麻醉作用机制[6]，可能导致病人出现不自主运动。另有研究称咪达唑仑也可导致躁动，但具体机制仍不清楚[7]。苏醒时间Ⅰ组明显短于Ⅱ组，这与二者的药代动力学有关，异丙酚的分布半衰期与消除半衰期均明显短于咪达唑仑，停药后病人清醒更为迅速。本研究还得到了不同OAA/S评分时的BIS值及达到相应镇静深度所需要的异丙酚和咪达唑仑的靶控血药浓度，且三者之间相关性良好，对临床工作有指导作用。综上所述，异丙酚、咪达唑仑靶控输注用于椎管内麻醉病人清醒镇静可控性好，呼吸循环系统影响小，安全可靠，BIS与OAA/S评分相关性好，可有效指导TCI用药，值得临床推广。

　　[参考文献]

　　[1] MARSH B， WHITE M， MORTON N， et al. Pharmacokine- tic model driven infusion of propofol in children[J]. Br J Anesth， 1991，67:4148.

　　[2] GREENBLATT D J， ABERNETHY D R， LOCNISKAR A， et al. Effect of age， gender and obesity on midazolam kinetics[J]. Aesthesiology， 1984，61:27-35.

　　[3] 褚 淑娟，姚尚龙. 脑电双频指数在麻醉深度监测中的研究进展[J].国外医学:麻醉学与复苏分册，2005，26(3):170-173.

　　[4] 彭 隽，王士雷，褚海辰，等. 小剂量氯胺酮对靶控输注异丙酚全麻时BIS值的影响[J].青岛大学医学院学报，2005，41(3):248-251.

　　[5] 王 多友. 应用心率变异系数及脑电频谱分析测定ICU病人镇静深度的比较[J].临床麻醉学杂志，1997，13:223-224.

　　[6] DIFLORIO T. Is propofol a dopamine antagonist[J]? Anesth Analg， 1993，77:201.

　　[7] COLE J W， MURRAY D J， MCALLISTER J D，et al. Emer-gence behaviour in children:defining the incidence of excite-ment and agitation following anaesthesia[J]. Paediatr Anaesth ， 2002，12:442-447.