氯诺昔康预防性镇痛在全凭静脉麻醉腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　作者：季称心 王占强 白 兰 作者单位：(包头市第四医院麻醉科，内蒙古包头 014030)

　　【摘要】 目的：探讨氯诺昔康预防性镇痛对全凭静脉麻醉腹腔镜胆囊切除术后患者疼痛的影响，进而寻求将术中麻醉镇痛与术后镇痛较好衔接的理想组合。方法：ASA(美国麻醉医师协会体格情况分级)Ⅰ～Ⅱ级拟行腹腔镜胆囊切除术的患者60例，随机分为A、B两组，每组30例。两组患者麻醉维持采用持续静脉泵注雷米芬太尼和丙泊酚。A组在全麻诱导置入喉罩后静注氯诺昔康0.16 mg/kg，B组在手术结束时静注氯诺昔康0.16 mg/kg。两组患者均于停泵雷米芬太尼前静注芬太尼1.5 μg/kg用于术后镇痛。用VAS(视觉模拟评分发)评估患者术后4、8、12、24 h的疼痛感觉程度，并记录麻醉时间、麻醉苏醒及不良反应等情况。结果：A组在术后4、8、12、24 h VAS均低于B组(P<0.05)，两组患者麻醉时间比较差异无统计学意义，两组患者从手术结束到呼之睁眼时间差异无统计学意义。B组需追加哌替啶行术后镇痛的患者数明显多于A组(P<0.05)。不良反应两组差异无统计学意义。结论：氯诺昔康0.16 mg/kg预防性镇痛可以产生较好的术后镇痛以及减少阿片类药的用量，同时不影响麻醉恢复，有助于手术麻醉和术后镇痛的平稳衔接，使微创手术也更趋于微痛。

　　【关键词】 氯诺昔康;预防性镇痛;腹腔镜胆囊切除术

　　腹腔镜胆囊切除术时间短，要求麻醉苏醒快。临床上常采用雷米芬太尼与丙泊酚联合进行全凭静脉麻醉，其可控性好，但雷米芬太尼停药后镇痛作用迅速消失，应行术后镇痛[1],即便是腹腔镜微创手术，由于腹腔镜术后疼痛的原因主要与气腹、组织损伤和局部炎症反应有关，所以术后疼痛依然存在，尤其是术后24 h内。氯诺昔康作为新型非甾体类抗炎药(NSAIDs)已在临床用于疼痛治疗[2],并将其作为阿片类镇痛药的替代或辅助药物[3]。在术后疼痛的治疗中，氯诺昔康已显示出与吗啡、哌替啶、曲马多相当的有效性和良好的耐受性。本研究旨在比较术前或术毕静注氯诺昔康对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛的作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 选择拟行腹腔镜胆囊切除术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～55岁，男28例，女32例，体重55～70 kg。排除心肝肾功能障碍、凝血功能异常、对乙酰水杨酸类药物过敏、消化性溃疡病史及有慢性疼痛病史长期服用镇痛药的患者。将60例病人随机分为两组，每组30例。

　　1.2 麻醉方法 患者入室开放静脉通道后，均予阿托品0.5mg、咪唑安定0.05 mg/kg小壶静滴作术前药，依次丙泊酚1.5 mg/kg、氯化琥珀胆碱1.5～2 mg/kg、雷米芬太尼1 μg/kg诱导后顺利置入喉罩，而后予维库溴铵4 mg静注(必要时随术程予补充)，接Ohmeda呼吸机行机械通气。采用持续泵注雷米芬太尼0.15～0.25 μg/(kg·min)和丙泊酚4～8 mg/(kg·h)维持麻醉。A组置入喉罩后立即静注氯诺昔康0.16 mg/kg;B组患者术毕静注氯诺昔康0.16 mg/kg，注入时间不少于1 min。两组患者均于胆囊自肝床上分离下来后即停丙泊酚和雷米芬太尼，同时静注芬太尼1.5μg/kg。术后两组均未行自控镇痛，疼痛难忍、要求使用镇痛药的患者予肌注哌替啶50 mg。

　　1.3 观察指标 (1)记录麻醉时间、从手术结束到呼之睁眼时间。(2)分别在术后4、8、12、24h随访患者。采用VAS评定镇痛效果：0为无痛状态，10为无法忍受的剧痛。(3)术后要求镇痛药辅助镇痛：记录第1次使用镇痛药的时间，术后24h内使用镇痛药的例数和次数。(4)观察恶心呕吐、头晕头痛、寒战、心悸、嗜睡、倦怠等不良反应情况。

　　1.4 统计分析 数据以均数±标准差(x±s)表示，计量资料采用单因素方差分析，计数资料行卡方检验。

　　2 结果

　　两组患者的年龄、体重、麻醉时间及术后呼之睁眼时间差异无统计学意义(见表1)。

　　A组患者术后要求使用镇痛药的时间明显长于B组，使用镇痛药的比例也少于B组(P<0.05或P<0.01)(表1)。表1 两组患者一般情况比较表2 两组患者术后各时点VAS

　　3 讨论

　　雷米芬太尼复合丙泊酚为主的静脉全麻，术后苏醒迅速，而雷米芬太尼的镇痛作用消失快，术后疼痛发生早，故此术后镇痛尤显必要。有研究显示术后持续采用低剂量的雷米芬太尼镇痛，呼吸抑制发生率高[4]。氯诺昔康是非甾体类抗炎药，具有较强的镇痛和抗炎作用，不良反应少，其作用机制一是通过抑制环氧化酶(COX)活性进而抑制前列腺素合成，减轻手术创伤的炎症反应和组织水肿;二是激活阿片神经肽系统，促进内源性阿片类物质的产生而发挥中枢性镇痛作用，故需提前给药，效果更好。其不影响麻醉深度及术后苏醒时间，不抑制呼吸。本研究提示术前使用氯诺昔康对腹腔镜胆囊切除术患者术后减轻疼痛效果明显，不影响麻醉恢复，术后使用者镇痛效果相比欠佳。

　　本研究中两组患者术后不良反应发生率总体都较低，且其差异无统计学意义。其中恶心呕吐等胃肠道不良反应有一定的发生率，这可能与腹腔镜气腹使腹压增高和产生高碳酸血症兴奋呕吐中枢有关，术中可给予止吐药物预防。

　　在手术之前使用镇痛药称为预防性镇痛，它是通过阻断手术引起的损伤刺激向中枢传递及神经中枢敏化形成来减轻手术强烈刺激所致的中枢神经元兴奋，从而达到消除术后异常感受及术后镇痛的目的。短期应用阿片类药物可导致急性阿片耐受及痛觉过敏[5],这两种现象均可导致患者术后对阿片类药物的需求增加[6]。而已有研究显示氯诺昔康可缓解手术患者对阿片类药物的耐受[7]。本研究中采取氯诺昔康联合运用小剂量芬太尼，结果表明置入喉罩后静注氯诺昔康联合停泵雷米芬太尼前即刻静注芬太尼1.5 μg/kg，可以减轻腹腔镜胆囊切除术患者术后24 h疼痛。

　　通过联合使用作用机制不同的镇痛药物，可提高镇痛效果，预防性镇痛效果更佳，不影响麻醉恢复，全面改善术后镇痛的质量，使手术麻醉与术后镇痛的衔接平稳、相得益彰，患者的清醒过程更舒适，而使微创手术也更趋于微痛。

　　【参考文献】

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