术后恶心呕吐的影响因素及防治策略
发表时间：2010-05-14 浏览次数：554次
作者：顾观金 作者单位：314400 浙江省海宁市人民医院
【关键词】 恶心
术后恶心呕吐(PONV)是麻醉和手术后常见并发症之一，其整体发生率大约为25%～30%[1]， PONV可导致伤口张力增加、静脉压增高、水、电介质紊乱、酸碱平衡失调以及误吸、窒息等合并症[2]，PONV发生的机制较为复杂可能涉及到脑干催吐中枢接受以下4个区域的信息而激发：(1)化学受体催吐区;(2)前庭迷路系统;(3)皮层中枢;(4)胃肠迷走神经系统。其影响因素颇多，结合本文经验，介绍如下。
1 资料与方法
1.1 患者因素 (1)术前精神状态：焦虑、紧张常使交感神经兴奋导致内源性儿茶酚胺 释放增加，抑制胃肠排空或中枢性致吐;(2)年龄：成人的PONV发病率随着年龄的增加而降低;(3)性别：成年女性的发病率高于男性，约为后者的2～4倍，提示PONV的发生与女性激素水平有关;(4)吸烟;(5)有晕动病史者;(6)有PONV史的患者。
1.2 麻醉因素 (1)麻醉方法：椎管内麻醉后的PONV的发生率为13%～42%[3]，全麻术后的PONV发生率因手术种类不同而发生率不同，徐康清等报道上腹部手术吸入全麻患者术后恶心呕吐的发生率分别为40.0%和26.7%[1]，而神经阻滞麻醉的PONV发生率相对较低，术中低血压及缺氧与PONV相关，呕吐中枢缺氧能导致呕吐;(2)麻醉药物，阿片类药物是引起PONV的主要麻醉药，在芬太尼家属中瑞芬太尼引起的PONV比其它芬太尼明显增多[3];在静脉麻醉药中，依托咪酯较硫喷妥钠易引起PONV，氯胺酮也可引起PONV，咪唑安定作为术前用药和全麻诱导药，能降低应激性，减轻患者的焦虑紧张心理，对PONV有一定的预防作用，异丙酚能降低PONV的发生率，其机理可能与异丙酚能降低应激性，相对兴奋迷走神经[4];吸入麻醉药中笑气可使PONV的发生率明显增加[5]，术前用药抗胆碱类药物阿托品和长托宁能抑制消化液的分泌，从而对PONV有一定的预防作用。
1.3 手术因素
不同部位的手术和不同的手术方法的PONV发生率有较大区别，小儿斜视矫形术、扁桃体切除术PONV发生率为40%～88%[6]，腹腔镜胆囊切除(LC)患者的PONV发生率在53%～72%之间[7]，腹部手术的PONV发生率为50%～60%。
1.4 其他因素 术前饱胃、胃肠麻痹或梗阻，低血压、缺氧，咽喉部吸氮刺激、异物(如胃管)，过早进食及下床活动等与PONV有关。
2 防治策略
2.1 术前准备 术前与患者做好解释工作，缓解紧张心理。手术前一日晚上给安定或咪唑安定口服，保证患者睡眠。 凡择期手术均应禁食，必要时留置胃管进行胃肠减压，术前用抗胆碱类药物(如阿托品或长托宁)抑制消化液分泌，降低迷神经张力。术前给镇静剂解除患者紧张心理。
2.2 药物治疗 (1)氟哌利多：氟哌利多具有强效镇静、镇吐作用。自70年代作为抗恶心呕吐药、全麻辅助药和神经安定药进入临床。氟哌利多对预防各种手术PONV，尤其对吗啡镇痛引起的恶心、呕吐有良好效果。其镇痛作用主要是通过阻断多巴胺受体，效应是氯丙嗪的700倍，小剂量氟哌利多(1.25mg或0.625mg)预防PONV,疗效与恩丹西酮、格拉司琼相似[8]。近年来，有关氟哌利多引起的锥体外系的不良反应，2001年美国FDA就氟哌利多静注后延长Q-T间期和心脏意外事件提出黑匣子警告。目前一般认为氟哌利多静注与硬膜外给药后出现锥体外系反应和心脏Q-T间期延长与剂量呈正相关。沈伯雄等[8]认为小剂量氟哌利多镇静镇吐、尤其对PONV的预防作用效果肯定。目前，氟哌利多主要与芬太尼或杜冷丁合用作为术中辅助用药，或与术后镇痛药配伍，预防PONV的发生;(2)5-HT3受体拮抗剂：目前临床常用的5-HT3受体拮抗剂有恩丹西酮、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼等，5-HT3受体拮抗剂主要通过拮抗中枢化学感受区及外周迷走神经末梢5-HT3而发挥抗呕吐效应较传统的止吐药效果好，且副作用轻微，最早用于化疗患者防治化学药物引起的恶心呕吐，近年来有大量研究资料表明5-HT3受体拮抗剂同样能用于PONV的防治，且效果明显。在托烷司琼与恩丹西酮对小儿术后恶心呕吐的预防作用[6]一文中认为5-HT3受体拮抗剂在预防PONV方面较氟哌利多和甲氧氯普胺效果好，副作用少，但托烷司琼与恩丹西酮两者之间效果相当。而徐康清等[1]认为托烷司琼在预防PONV方面优于恩丹西酮。(3)地塞米松：地塞米松抑制恶心呕吐的机制目前尚未明确。其作为非传统型的止吐药在化疗后恶心呕吐的防治中取得成功。有文献[7]认为地塞米松可预防儿科斜视矫正、扁桃体切除术、增殖体切除术和较大妇科手术的术后PONV。地塞米松在PONV的防治中可在麻醉后单次给药，但目前多数研究表明地塞米松与其它止吐药联合应用效果较好。Biswas等[7]联合应用地塞米松和恩丹西酮预防腹腔镜下胆囊切除术后PONV取得较好效果，也有学者[8]提出小剂量氟哌利多和地塞米松合用能提高预防PONV的效果。(4)其它传统止吐药物：其它传统的止吐药主要有胃复安、氯丙嗪、异丙嗪，、苯甲嗪等，曾经被广泛应用于防治PONV，效果显著;主要副作用有锥体外系反应、过度镇静、低血压等。
2.3 选择适当的麻醉方法和麻醉药物组合 在临床麻醉工作中，作者认为硬膜外麻醉尽量保持循环稳定，尽量避免低血压和低氧血症，可减少明显中枢缺氧所致的PONV;在静吸全麻中，异丙酚诱导和术中维持，可减少全麻吸入药的用量，降低PONV的发生率。在术后患者自控镇痛药中加适量止吐药或减少阿片类镇痛剂的用量也可减少PONV的发生。对PONV的高危人群避免使用具有高致吐性的药物如依托咪酯、瑞芬太尼、笑气等。
【参考文献】
1 徐康清，王彪，黄文起，等.不同剂量5-HT3受体拮抗剂托烷司琼对全麻术后恶心呕吐的影响的临床研究.国外医学麻醉与复苏分册，2005，26：1～3.
2 Cohen MM,Cameron CB,Duncan PG, Pediatric anesthesia morbidity and mortality in the perioperative period .Aneesth Analg,1990,70:160～167.
3 刘学胜,曾因明，张健.手术后恶心呕吐的研究进展.国外医学麻醉学与复苏分册，2005，26：286～288.
4 王晓宁，张丽红.异丙酚与异氟醚对腹腔镜胆囊切除术患者的镇吐作用.中华麻醉学杂志，2005，25：76～77.
5 Apfel CC ,Roewer N.Postoperative nausca and vomiting..Anaesthesist,2004,53:377～389.
6 莫利求,冯霞,黄文起.托烷司琼与恩丹西酮对小儿术后恶心呕吐的预防作用. 中华麻醉学杂志，2005，25：69～70.
7 金钰,江维娜,于布为，等.地塞米松复合恩丹西酮预防胆囊切除术后病人恶心呕吐的效果. 中华麻醉学杂志，2005，25:943～944.
8 沈伯雄,杭燕南.氟哌利多的药理作用、不良反应及临床评价. 国外医学麻醉学与复苏分册，2005，26：352～354.
