体外膜肺氧合用于全肺灌洗术1例

　　作者：曾祥刚， 安裕文， 莫怀忠， 陈 惠， 宋 涛， 陈恪刚， 黄伟明 作者单位：1.贵阳医学院附院 麻醉科， 贵州 贵阳 550004; 2.中山医科大学附一院 麻醉科， 广东 广州 510000

　　【关键词】 肺泡蛋白沉积症; 全肺灌洗术; 体外膜肺氧合

　　体外膜肺氧合(extracorporal membrane oxygenation，ECMO)已成功地应用于各种呼吸和循环功能障碍的支持治疗。目前主要用于急性重症肺功能不全、心脏手术后、心肺移植术前后的支持治疗[1~3 ]。在围手术期用于帮助解决短时间的呼吸和(或)循环功能支持报道较少。我院2005年将此技术用于1例全肺灌洗病人，效果满意，现报道如下。

　　1 病例简介

　　患者，男，47岁，110 kg, 因胸痛、咳嗽2月多,呼吸困难1个月入院。经胸片、胸部CT和肺穿刺物病理检查诊断为肺泡蛋白沉积症(PAP)。高血压病史2年，间断自服降压药治疗。有睡眠呼吸暂停综合征1年。术前心功能、肝肾功能、血生化指标及凝血功能无异常。动脉血气分析：PaO257 mmHg, PaCO233 mmHg, SaO290%。局部麻醉下行右肺叶节段性灌洗，灌洗后自觉症状明显好转，右肺阴影缩小，复查动脉血气分析：PaO269 mmHg, PaCO234.2 mmHg, SaO295%。肺功能检查：肺通气功能正常，轻度小气道阻塞，气道阻力及频率依赖性增加，FEV1/FVC80%。选择全身麻醉下行肺灌洗术。麻醉前30 min肌肉注射鲁米那钠0.1 g、阿托品0.5 mg。入手术室后监测无创血压、心电图、SpO2、有创动脉压、中心静脉压(CVP), BP160/94 mmHg, HR100次/min，SpO286%。静脉依次注射咪唑安定6 mg、芬太尼0.3 mg、维库溴铵8 mg、依托咪酯20 mg，诱导后插入39号左侧双腔气管导管，用纤维支气管镜定位法及呼出CO2定位法调整导管位置至分隔满意，接麻醉机控制通气，维持PETCO2在34~44 mmHg, SpO296%。试行左侧单肺通气，SpO2逐渐下降，10 min后降至88%，双肺通气，SpO2升至97%，约5 min后降至85%，气道阻力升高，听诊双肺大量哮鸣音及痰鸣音，纤维支气管镜检查见双肺大量白色粘痰，并充分吸痰，SpO2升至90%~94%。再行左侧单肺通气，5 min左右SpO2降至77%，肺灌洗术延期。予抗炎、解痉、雾化等治疗，4 d后双肺哮鸣音消失。9 d后再次入手术室，麻醉方法及用药同前，行左侧单肺通气时SpO288%~94%，在右股静脉-右颈内静脉体外膜肺氧合(V-V ECMO)辅助下行肺灌洗术。在右股静脉及右颈内静脉穿刺部位, 经皮穿刺分别置入内径3.5 mm、3.0 mm 动脉插管，用离心泵(美国 Medtronic公司 550型)、离心泵头(美国 Medtronic公司)、变温水箱(德国 Jostra)、膜式氧合器及管道(西安 西京 希健Ⅰ型成人型)行V-V ECMO。转流量1.5~2.8 L/min, 转流中SpO2为85%~98%，PaO264~88 mmHg, 转流时间605 min。每小时监测1次激活全血凝固时间(ACT)，维持ACT250~300 s至拨静脉插管，共用肝素350 mg。右肺灌洗时间215 min，右肺灌洗后逐渐恢复双肺通气，行右侧单肺通气时SpO292%~95%(暂停膜式氧合器供氧)。行左肺灌洗，左肺灌洗时间65 min。总灌洗液体量8 700 ml，吸出液体8 150 ml。术毕将双腔管换为单腔管，用鱼精蛋白中和肝素，暂停转流并拨除右股静脉及右颈内静脉插管，压迫止血20 min。术中尿量4 500 ml，黄色，清亮。送ICU行呼吸支持治疗，21 h后拨气管导管，18 d后好转出院。

　　2 讨论

　　ECMO也可称为体外生命支持(extracorporal life support，ECLS)或体外心肺支持(extracorporal cardiopulmonary support，CPS)，通过引流患者的静脉血，经人工肺氧合后通过机械泵将血液经静脉或动脉输回患者体内，以改善机体的低氧血症、排除CO2，使病变的心肺得到休息，降低肺动脉压力，减轻心脏负荷，为心肺功能恢复赢得时间，为治疗原发疾病创造条件。ECMO属密闭循环系统，无静脉储血室，病人机体和ECMO管路内血液始终于循环流动状态，抗凝程度低，需在常温下保持相对正常的红细胞压积和充分的全身血流灌注，病人的心肺仍在做功。ECMO的循环径路分为V-V ECMO和V-A ECMO 2种。V-V ECMO只能替代部分肺功能，仍需较高的FiO2和高流量的机械通气才能维持机体氧供，不能降低心脏的前负荷，对心功能无辅助作用，故只适用于呼吸衰竭的治疗或术中替代部分肺功能。V-A ECMO是呼吸和循环衰竭时进行长时间心肺功能支持的主要方式，可以部分或完全替代心肺功能，必要时还可行全身降温，使机体代谢减慢、氧耗减少。

　　本例患者采用V-V ECMO辅助完成了全肺灌洗，取得了满意的效果。据文献报道，当PAP患者全肺灌洗操作前出现顽固性低氧血症时，可使用包括ECMO和高压氧舱等方法，以避免在全肺灌洗中出现的严重低氧血症[4~6]。PAP患者使用ECMO的指征，从目前有限的病例报道来看，当全肺灌洗操作前出现顽固性的低氧血症，在FiO2 100%时机械通气也不能改善的低氧血症;或PAP患者灌洗前，特别是单侧肺通气出现严重的低氧血症时，均应考虑使用ECMO。ECMO主要用于全肺灌洗中和(或)全肺灌洗后撤离时。对PAP患者全肺灌洗中氧合的改善而言，从目前有限的病例报道来看，V-V ECMO似乎要好于V-A ECMO，其PaO2和SaO2的波动较小[4,5]。故本例采用此法，亦收到了较满意的效果。但对于是否能一次完成双肺灌洗，必须根据一侧肺灌洗后逐渐恢复双肺通气，再改变为灌洗侧单肺通气时是否出现低氧血症而定，切不可一味追求双肺灌洗一次完成，导致ECMO辅助时间延长，并发症亦相应增加，甚至给病人带来不可挽救的损失。因此，在围手术期中发生用一般方法不能纠正的短时间的呼吸和(或)循环功能障碍时，可考虑使用ECMO，以确保手术的顺利实施。

　　【参考文献】

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