不同剂量舒芬太尼对全麻患者拔管期血浆 肾素和皮质醇水平的影响
发表时间：2010-05-06 浏览次数：542次
作者：林峥，刘中砥 作者单位：温州市第二人民医院 麻醉科，浙江 温州 325000
【摘要】 目的:观察不同剂量舒芬太尼对全麻患者拔管期血浆肾素、皮质醇、血压、心率和拔管时间的影响。方法：选择择期全麻下行上腹部手术患者120例，ASA I～II级，随机分为4组(n=30)，A组为对照组，B组、C组、D组于手术结束前关闭腹膜后分别静注舒芬太尼0.1、0.15、0.2μg/kg，记录入室后静卧5 min(T0)、麻醉诱导插管后5 min(T1)、静注舒芬太尼前(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后30 min(T4)五个时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)的情况，并于各时间点采集肘静脉血测定血浆肾素和皮质醇的浓度。观察记录术后拔管时间、苏醒时间及不良反应情况。结果：与A组比较，B、C组、D组拔管期的MAP和HR、血浆肾素和皮质醇的浓度均有明显下降，差异有显著性。D组的术后拔管时间和苏醒时间较A组、B组、C组明显增加;而术后烦躁、躁动的发生率，A组、B组明显高于C组、D组;呼吸抑制的发生率A组、B组、C组明显低于D组。结论：三种不同剂量的舒芬太尼均能有效抑制拔管期应激反应所致的血浆肾素和皮质醇的释放，而以0.15μg/kg剂量的舒芬太尼效果好，对拔管时间和苏醒时间无影响，且并发症少。
【关键词】 麻醉;舒芬太尼;应激;拔管
由于舒芬太尼具有起效快、镇痛和抑制应激作用强等优点，近年来已广泛应用于各种手术麻醉。本研究通过观察全麻拔管期患者血浆中肾素、皮质醇的含量变化及患者生命体征的变化，探讨不同剂量的舒芬太尼抑制拔管期应激反应的临床效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择择期全麻下行上腹部手术患者120例，男62例，女58例，年龄28～62岁，ASA I～II级，随机分为4组：A组、B组、C组和D组，每组30例。所有患者均无精神病、神经病，无心脏病及高血压病史，无内分泌功能异常，无长期服药史。4组患者的性别、年龄、体重、手术时间等一般情况差异均无显著性(P >0.05)，见表1。
1.2 麻醉方法及分组 所有患者入室后开放上肢静脉常规监测无创血压、心率(HR)和脉搏血氧饱和度。麻醉前输入平衡液8 ml/kg，面罩给氧5 min后均用舒芬太尼0.5μg/kg静脉滴入，异丙酚TCI靶控，爱可松0.9 mg/kg静注诱导。术中以异丙酚靶控输注，辅以异氟醚吸入维持麻醉，间歇静注仙林维持肌松。A组为对照组，B组、C组、D组于手术结束前关闭腹膜后分别静注舒芬太尼0.1、0.15、0.2μg/kg。选择5个时间点：入室后静卧5 min(T0 基础值)、麻醉诱导插管后切皮前(T1)、静注舒芬太尼前(T2)、拔管前(T3)、拔管后30 min(T4)，记录各时间点的平均动脉压(MAP)及HR，并于以上各时间点抽取上肢肘静脉血，用放免法测定血浆肾素、皮质醇，并记录患者术后拔管时间、苏醒时间及术后呼吸抑制情况。
1.3 统计学处理方法 组内比较采用双因素方差分析，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验。
2 结果
2.1 血液动力学变化 T1时间点各组的MAP、HR和T0时间点各组相比显著降低;A组在T3时间点的MAP、HR和T2、T4时间点的MAP、HR相比显著升高。见表2。
2.2 4组血浆激素水平的变化 A组肾素、皮质醇水平在T3和T4时间点与T0、T1、T2时间点相比升高差异有显著性，并且与B组、C组、D组相比升高差异也有显著性。见表3。
2.3 4组患者术后情况的比较 D组在拔管时间和苏醒时间上比A组、B组、C组延长，差异有显著性;A组、B组术后烦躁的发生率比C组、D组高，差异有显著性;而D组的呼吸抑制发生率比其他三组高，差异有显著性。见表4。
3 讨论
应激反应可引起机体循环、内分泌、代谢及免疫等一系列改变，强烈的应激可改变机体稳态，使机体氧耗和心脏作功增加，出现心律失常、高凝状态和免疫抑制，导致围术期并发症发生率与病死率升高。 合理应用各种麻醉技术和药物可有效地控制有害的应激反应。有研究表明，某些麻醉药、应激、反射性交感兴奋等因素可使肾动脉收缩，肾血流量和肾小球滤过率降低，导致肾素释放。皮质醇是反映机体应激反应的一个较为敏感的指标，当机体受到创伤，兴奋下丘脑固瀛肾上腺皮质轴，分泌大量糖皮质激素，使血浆中皮质醇浓度进行性升高。
围术期的应激反应是麻醉和手术共同的临床问题，近来已经越来越受到人们的重视，全麻拔管期所发生的应激反应，除能引起血压升高和心率增快外，还可导致心脏指数、体血管阻力、平均肺动脉压、肺动脉楔压、肺血管阻力的明显增加。其确切机制尚不清楚，可能包括多种因素，如麻醉变浅、疼痛、吸痰、气管拔管时刺激气道及咳嗽等。目前临床上多采用β1受体阻滞药、α受体阻滞药等来抑制拔管期的应激反应，取得了一定的临床效果[1-3]，但也分别存在一定的不足之处，如β1受体阻滞药对血压控制效果不佳，α受体阻滞药对心率影响又不大等等。
舒芬太尼作为强效麻醉性镇痛药，与芬太尼相比，其脂溶性高，与阿片受体的亲和力更强，具有起效快、对心血管及呼吸系统的影响小、无组胺释放等特点[4-6]。本实验采用3种不同剂量舒芬太尼应用于拔管期，拔管后5 min时采用舒芬太尼各组比对照组肾素、皮质醇、血压和心率均显著降低，但0.15μg/kg组术后苏醒时间较0.2μg/kg组快，呼吸抑制少见，术后躁动发生率又比对照组和0.1μg/kg组少。
【参考文献】
[1] 张素和,程明华,陈龙水.艾司洛尔复合硝普钠对高血压患者全麻拔管时循环反应的影响[J]. 中国现代医学杂志,2005,15(5):732?34.
[2] 陈冰, 阳启茂, 齐国华, 等. 盐酸乌拉地尔预防全麻拔管期血压升高的临床观察[J]. 实用医院临床杂志,2006,3 (3):36?7.
[3] 夏昕. 艾司洛尔复合乌拉地尔对全麻患者拔管时循环系统反应的影响[J].中国社区医师,2007,9(18):22?3.
[4] Ahonen J,Olkkola KT,Hynynen M,et al.Comparison ofalfentanil,fentanyl and sufentanil fortotal intravenous an-esthesia with propafol in patients undergoing coronary ar-tery bypass surgery [J].Br J Anaesth,2000,85(4):533-540.
[5] Thomson IR, Harding G, Hudson RJ. A comparison offentanyl and sufentanil patients undergoing coronary arterybypass graft surgery [J]. J Cardiothorac Vasc Anaesth,2003,14(6):652-656.
[6] Capogna G, Gamorcia M,Columb MO.Minimum analgesicdoses of fentanyl and sufentanil for epidural analqesia in thefirst stage of labor [J]. Anesth A nulg,2003,96(4):1178-1182.
