静脉麻醉用于食道支气管瘘手术1例
发表时间：2010-05-10 浏览次数：526次
作者：王一君， 张元贵 作者单位：(1. 贵阳医学院附院 麻醉科， 贵州 贵阳 550004; 2. 盘县第二人民医院， 贵州 盘县 580003)
【关键词】 麻醉，静脉; 支气管瘘; 食道支气管瘘
食道支气管瘘分为先天性和继发性两种，先天性食管气管瘘是由于胚胎4～5周时两侧气管、食管愈合不完全，以致食管、气管膈缺损，没能将这部分前肠分隔为腹侧的气管和背侧的食管，使两条通道之间留有交通道[1]。继发性食管气管瘘是由于纵隔淋巴结、气管、肺和食道本身的结核和慢性炎症所致[2]。本例患者属于继发性食道支气管瘘。
1 临床资料
患者，女，39岁，体重44 kg。因饮水、进食频繁发作呛咳10余年入院。术前诊断为食道支气管瘘。术前电子支气管镜显示右背段远端瘘，CT示右中下肺支气管扩张并感染，左肺下舌段支气管扩张，未见明确食道-气管瘘口。X线消化道造影符合食道-气管瘘征象，右下肺感染并右侧少量胸腔积液征象。肺功能检查报告肺通气功能正常，轻度气道阻塞，肺外周弹性阻力及频率依赖性增加，通气储备86%。该患者平时不能完全平卧，上胃管后有所改善。入手术室后测血压140/82 mmHg，心率94次/min，血氧分压96%，中心静脉压(CVP)为4 cmH2O 。开放静脉通道，给予晶胶液体交替输注，CVP上升至7 cmH2O。开始麻醉诱导，依次静脉滴注阿托品0.2 mg，力月西2 mg，芬太尼0.15 mg，依托咪酯6 mg ，同时开放静脉泵注麻醉液异丙酚200 mg，芬太尼0.1 mg加利多卡因100 mg，40 ml/h。此时不断负压吸引胃管，病人能够平卧，面罩给氧，待病人呼之不应后，按压胃区，同时继续负压吸引胃管，面罩轻轻加压给氧，立即静脉推注阿曲库胺25 mg ，司可林40 mg，大约1 min后进行双腔管插管，插管顺利，分隔定位也很好，此时血压为100/70 mmHg，心率70次/min，大约5 min听诊右肺呼吸音不清，气道压力增大，立即经胃管、右支气管吸出较大量的黏稠分泌物，再听诊双肺呼吸音清晰后，予以翻身左侧卧位，静脉麻醉维持以阿曲库胺持续泵注(阿曲库胺25 mg，生理盐水25 ml，每小时0.3 mg/kg);第二剂麻醉液异丙酚200 mg、芬太尼0.05 mg、利多卡因100 mg，泵速根据血压、心率调整，约30 ml/h。以后为持续泵注异丙酚20 ml/h，芬太尼总量控制为0.3 mg，之后改用瑞芬太尼持续泵注(泵速根据血压、心率调整)。对患者进行食道瘘修补，右中下肺叶切除术，术中血压波动在100～130/70～85 mmHg，心率70～85次/min，呼气末CO2分压38～42 mmHg，持续监测CVP，调整输液量，术中不断吸痰。手术历时7 h 16min，术后患者恢复良好。
2 讨论
食道-支气管瘘较少见，William等[3]收集了1916-1990年的文献共有100例。手术修补采用的麻醉方法都是静脉吸入复合麻醉，该患者采用纯静脉麻醉方法。研究表明，如果缺氧性肺血管收缩(HPV)作用发挥正常，肺内分流量约为20%～25%;但吸入性麻醉药、血管扩张药等均可抑制HPV，静脉麻醉药一般则无此作用[4]。该患者整个手术过程中血压、心率等各项指标均维持平稳，手术结束送回病房都未诉伤口疼痛。对于该患者的麻醉体会：(1)术前一定要上胃管,这是关键;(2)麻醉诱导时尽可能缩短诱导期，避免正压通气造成胃内压过高，应适当按压胃区，并不断经胃管吸出分泌物，预防胃内分泌物进入气道内;(3)插入的双腔管一定要分隔定位确切，避免患侧的分泌物进入健侧，术中要不断的吸痰;(4)术前根据中心静脉压决定补液量。单纯静脉麻醉下施行食道支气管瘘手术，患者术中及术后血流动力学平稳，长、短效镇痛药复合使用，取长补短，费用较低，且术后无伤口立即疼痛感觉及清醒较快等优点[5]。
【参考文献】
[1]孙即昆，赵崇伟，翁品生. 肺外科学[M ].北京：人民卫生出版社，1987：34.
[2]吴英凯.胸部外科[M].北京：人民卫生出版社，1987：494.
[3]William H,Risher MD,Robert M. Congenital bronchoesophageal fistula[J]. Ann Thorac Surg ,1990(49):500-505.
[4]徐启明.临床麻醉学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：206.
[5]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1987：318-319.
