胸主动脉瘤急诊手术体外循环4例报告

　　作者：宋涛, 付 冰, 刘艳秋, 杨天虎 作者单位：(贵阳医学院附院 麻醉科， 贵州 贵阳 550004)

　　【关键词】 主动脉瘤，胸; 体外循环; 胸外科手术; 治疗结果

　　胸主动脉瘤患者病情危急，预后差，如发生动脉瘤体的破裂，则死亡率极高。近年来，随着对胸主动脉瘤认识的提高和诊断方法的进步，体外循环转流及手术的不断完善，胸主动脉瘤手术并发症和死亡率明显下降。2005年11月～2007年4月收治了4例急诊胸主动脉夹层动脉瘤患者，在体外循环下急诊行主动脉置换手术，手术效果满意，报告如下。

　　1 临床资料

　　例1，男，60岁，因“突发胸背部疼痛2 d”入院，入院时无心前区疼痛、心悸等。CT示：“主动脉夹层动脉瘤(Stanford A型)。患者有高血压病史8+年，并不规律降压治疗。完善术前准备后，急诊体外循环下行“升主动脉置换术”。采用右侧股动脉插管-右心房腔房管插管，体外循环。术中见主动脉发蓝增粗，直径约5～6 cm,根部未扪及震颤，即行人工血管置换术。转流90 min，主动脉阻断52 min，转流中尿量100 ml，，开放主动脉后，心脏自动复跳，顺利停机，术后24 d痊愈出院。

　　例2，男，56岁，因“摔伤致意识障碍6 h急诊入院，既往无高血压病史。入院检查：昏迷，心率110次/min，血压75/40 mmHg,颈静脉明显怒张,院外CT示升主动脉破裂，拟急诊在体外循环下行“升主动脉置换术”。先采用股动脉-静脉插管行体外转流,切开心包后再行右心房插腔房管与股动脉继续转流。术中见心包内有血凝块约150 g，不凝血约100 ml。升主动脉瘤体由主动脉根部至无名动脉，直径约6 cm，近根部一小破口，少量流血，遂行升主动脉置换，转流132 min，主动脉阻断78 min,开放主动脉后，心脏自动复跳，顺利停机。转流中尿量650 ml，术后一直昏迷，呈植物状态。于术后第12天抢救无效死亡。

　　例3,女，47岁，因“胸痛5 d入院，无高血压病史，神清合作，一般情况可，心率120次/min，血压95/80 mmHg。心脏B超及CT示胸主动脉瘤，急诊拟行“升主动脉置换术”。 采用股动脉插管，右心房插腔房管下体外转流。术中见：升主动脉呈瘤样扩张，最粗处直径4 cm，主动脉根部未扪及震颤，破口位于右冠瓣与无冠瓣交界上约1 cm处，行人工血管置换术，开放主动脉后，心脏自动复跳，因吻合口漏血，修补困难，故再次阻断升主动脉将鼻温降至25.6 ℃，肛温降至22.9 ℃时停循环11 min，以便彻底修补压迫止血，手术顺利。共经体外转流354 min，3次阻断主动脉共163 min，其中停循环11 min，开放主动脉后，心脏自动复跳，顺利停机，转流中尿量2 200 ml，术后第2天拔除气管导管，无神经系统并发症，术后21 d痊愈出院。

　　例4，女，50岁，因“咳嗽、气促1周入院，有高血压史，自服药物治疗，控制不佳，CT示胸主动脉瘤，拟行“升主动脉置换术”。采用主动脉插管，右心房插腔房管后开始体外转流，术中见升主动脉内膜破裂约3 cm，行升主动脉置换术，在鼻温降至28.8 ℃,肛温降至24.2 ℃时停循环12 min，行远端吻合口吻合，经转流135 min，主动脉阻断55 min，停循环12 min，转流中尿量700 ml，开放主动脉后，心脏自动复跳后转为室颤，以10W/s电除颤2次，心律恢复为窦性心律。术后昏迷，神经内科会诊考虑缺血缺氧性脑病，予抗炎、静脉营养及催醒等，对症支持治疗后于术后第15天停呼吸机，术后32 f痊愈出院。

　　4例患者均使用德国JUSTRAHL-2型人工心肺机，国产膜式氧合器及动脉微栓过滤器等装置。采用乳酸钠林格注射液，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，地塞米松、20%甘露醇、肝素、必要时加入红细胞混悬液和血浆等预充，维持红细胞压积20%～25%，晶体液与胶体液比例为0.5～0.25，心肌保护液采用4∶1冷血停搏液顺行间断灌注。术中监测灌注压、泵压、鼻咽温、肛温、红细胞压积、动脉血气等，根据血气分析结果调整酸碱平衡及电解质失衡。

　　2 讨论

　　胸主动脉瘤可根据病理形态分为囊性动脉瘤、梭形动脉瘤和夹层动脉瘤，夹层主动脉瘤往往发病急骤，预后凶险。对于已确诊的夹层主动脉瘤，如一旦出现左心功能衰竭表现，内科治疗无效时，高度怀疑有破裂倾向者应急诊手术。本组4例均为主动脉夹层动脉瘤患者，在体外循环下急诊行升主动脉置换手术。病变未累及主动脉弓的手术常不采用深低温停循环(DHCA)技术，而是通过股动脉插动脉管与右房插腔房管后，采用常规中低温体外循环。病例1手术顺利，术后无明显神经系统并发症，痊愈出院;病例2患者因病程过长，入院时已深昏迷，虽停机顺利，仍于术后第12天死亡;病例3患者血管吻合口渗血，几次修补未能成功止血，采用了DHCA技术，鼻咽温及肛温分别降至25.6 ℃和22.9 ℃时，停循环11 min;病例4也在鼻咽温28.8℃ ,肛温24.2 ℃时停循环12 min.术后2例患者均顺利停机。病例4术后虽昏迷5 d，但在对症和支持治疗后痊愈出院。

　　DHCA于1959年首次应用于心脏直视手术，现已广泛用于复杂先心病矫治、成人大血管手术、复杂颅内动脉瘤夹闭及器官移植手术中[1]。DHCA用于主动脉置换术时，可以使术野清晰，为手术操作提供便利，而且操作方法简单，不需专用设备，只要把停循环时的鼻咽温控制在10～20 ℃即可[2]。但DHCA后会造成重要脏器功能损害，尤其是中枢神经系统损害，所以脑保护是DHCA的关键[3]。低温代谢可抑制脑耗氧量，使以ATP为代表的高能磷酸键能保持在较高水平，从而取得脑缺血耐受时间。脑是全身对缺氧最敏感的器官，常温下仅能耐受3～4 min停循环，大量实验及临床研究表明鼻咽温降到15 ℃，直肠温降到20 ℃时，停循环1 h是安全的。一般认为鼻、咽温度分别为28 ℃、26 ℃、22 ℃、19 ℃时，停循环安全时限分别为20 min、30 min、45 min和60 min[4]。本组中的2例鼻咽温度分别为降至25.6 ℃与28.8 ℃，停循环时间分别为11 min、12 min，均未超出上述安全时限。虽然未经特殊脑保护措施，但术后无明显的神经系统并发症，也证实短时间内DHCA是安全的。如手术复杂，需较长时间的停循环，则必须采取必要的脑保护措施。DHCA复合上腔静脉逆行灌注能有效地延长DHCA脑缺血缺氧的安全时限，能提供平均20%的氧含量，在深低温情况下，基本能满足脑代谢的需要[5]。选择性顺行脑灌注(ASCP)是最早用于弓部胸主动脉瘤的手术方法，临床实践证实，单测腋动脉灌注可以达到与双侧腋动脉灌注或常规的ASCP相同的临床效果[6]。

　　胸主动脉夹层动脉瘤病情危急，急诊手术是挽救患者生命最重要的方法，手术可以极大地提高临床生存率。病变未累及主动脉弓的手术可不采用DHCA技术，但在手术中出现吻合口渗血的情况下，行短时间的DHCA技术可节约手术时间和减少手术操作风险，达到较满意的临床效果。

　　【参考文献】

　　[1]郭松青，熬虎山，薛庆华，等.主动脉弓手术的麻醉体外循环处理[J].实用临床医药杂志，2008(12)：52-53.

　　[2]Rokkas CK,Kouchoukos NT. Profound hypothermia for spinal cord protection in operations on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1998(10):57-60.

　　[3]Crawford ES，Svensson LG，Coselli JS，et al . Surgical treatmentof aneurysm and / or dissection of the ascending aorta，and transverse aortic arch：factors influencing survival in 717 patients[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1989(98)：659 - 674.

　　[4]SvenssonLG，Crawford ES，HessKR，et al. Deep hypothermia with circulatory arrest. Determinants of stroke and earl mortality in 656 patiens[J].Thorac Cardiovasc surg，1993(106):1931.

　　[5]Okita Y，Minatoya K，Tagusari O，et al . Prospective Comparative Study of Brain Protection in Total Aortic Arch Replacement：Deep Hypothermic Circulatory Arrest With Retrograde Cerebral Perfusion or Selective Antegrade Cerebral Perfusion[J]. Ann Thora Surg ，2001(72)：72-79.

　　[6]Bartolomeo RD，Pacini D，Eusanio MD，et al . Antegrade selective cerebral perfusion during operations on the thoracic aorta：our experience[J]. Ann Thorac Surg，2000(70)：10-16.