七氟烷吸入并喉罩气道管理在小儿手术麻醉中的应用

　　作者：陆一鸣， 莫怀忠， 陈 伟 作者单位：(贵州省肿瘤医院 麻醉科， 贵州 贵阳 550003)

　　【关键词】 七氟烷; 麻醉; 儿童; 喉罩

　　七氟烷作为应用于临床的新型吸入麻醉药，由于其血∕气分配系数低，气道刺激性轻微，适宜麻醉诱导及维持，且诱导快速、清醒迅速而彻底，可控性好，同时血流动力学稳定[1]，能降低患儿术中发生心跳骤停等严重意外的风险[2]，已经广泛用于小儿手术麻醉。同时，喉罩气道因其损伤轻微、耐受性好、安全有效，也逐渐被临床广为使用。2007-2008年用七氟烷吸入麻醉并喉罩气道管理行小儿手术麻醉109例，取得满意的效果，报告如下。

　　1 资料及方法

　　1.1 一般资料 1月～5.5岁择期手术患儿109例，ASA为Ⅰ或Ⅱ级，其中男83例，女26例，体重4.0～22 kg，平均(10.93±3.27)kg。颈部手术7例，躯干四肢血管瘤21例，腹股沟疝38例，睾丸鞘膜积液10例，尿道下裂7例，隐睾7例，其它19例，均无呼吸道感染及其它择期手术禁忌症。

　　1.2 麻醉方法 患儿术前6～8 h禁食，4 h禁水，未术前用药。使用德尔格-Fabius型麻醉机、德尔格Vapor七氟烷挥发器。用美国通用(GE)的Solar 8 000 M型监护仪监测心电图、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、呼吸频率(RR)、吸入和呼出气中O2浓度、吸入及呼出气七氟烷浓度及最低肺泡有效浓度(MAC)。麻醉诱导用8%七氟烷吸入，氧流量3～4 L/min，紧闭面罩吸入直至患儿睫毛反射消失、安静、呼吸平稳后，减少吸入七氟烷浓度至3%～4%、氧流量1～2 L/min继续加深麻醉，并开放静脉通道，静脉注射阿托品0.01～0.02 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，待患儿下颌松弛，呼吸明显减弱;达到足够的麻醉深度后，根据患儿体重置入相应大小的喉罩，在判断位置良好无漏气后，呼吸机控制呼吸，潮气量8～10 ml/kg,频率16～20次∕min,于手术开始前逐渐调控患儿MAC值到1.8～2.5，手术中根据应激反应的强弱调整麻醉深度，氧流量维持在0.7～0.9 L/min,不使用肌肉松弛药。术中密切观察喉罩的密封状况，随时调整或加深麻醉维持良好的通气。术毕用3～4 L/min新鲜氧气洗出七氟烷，当MAC达到0.6～0.8时即可拔出喉罩，面罩紧闭辅助通气直到呼吸交换量正常，避免刺激待患儿自行苏醒。

　　1.3 观察指标 全程观察心率，记录严重心动过缓情况、PETCO2变化、诱导时间(从开始吸入七氟烷至睫毛反射消失)、拔出喉罩时间(从停止吸入七氟烷至拔出喉罩)、苏醒时间(从拔出喉罩到Aldrete评分达到或超过9分的时间)、喉罩插入成功率(一次成功率及失败情况)、记录整个手术期有无咳嗽、呕吐、苏醒期躁动及牙关紧闭、憋气、喉痉挛、低氧饱和度等。

　　1.4 统计学处理 采用描述性统计分析，用(x±s)表示，P﹤0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 麻醉完成情况 所有患儿均顺利完成七氟烷面罩麻醉诱导及喉罩置入，其中62例(占57%)在诱导过程中有肢动或拒绝，通过适当制动后完成。诱导时间为10～30 s，平均(19.72±5.36)s;拔出喉罩时间为2～22 min，平均(5.23±3.38)min;苏醒时间为5～70 min，平均(15.22±8.90)min，喉罩一次插入成功88例(81%)。21例通过调整喉罩位置后均达到通气良好，无失败病例，手术时间8～200 min,平均(52.34±51.65)min。

　　2.2 监测结果 所有患儿麻醉诱导及术中SpO2，PETCO2均在正常范围，心率稳定，无心动过缓发生。刺激性咳嗽：诱导期没发生，恢复期3例(占2.75%);苏醒期躁动及牙关紧闭16例(占14.68%)，苏醒期憋气11例(占10.09%)，喉痉挛2例(占1.83%)，1例为2月患儿，另1例为5月患儿，通过面罩紧闭加压给氧，避免刺激后均逐渐缓解。苏醒期发生低SpO2 3例(占2.75%)，经面罩紧闭加压给氧后恢复。无呕吐误吸发生。

　　3 讨论

　　七氟烷的血∕气分配系数为0.63，芳香气味，气道刺激性轻微，故适宜麻醉诱导及维持，即使吸入8%浓度的七氟烷也能维持良好的心输出量，且心率稳定[1,3]。本组患儿使用七氟烷吸入均诱导快速，清醒迅速而彻底，心血管系统稳定、麻醉效果满意。

　　本组8%七氟烷患儿麻醉时表现心率不变或略有增高，可能与使用阿托品有关，SpO2监测脉搏容积波型良好，说明8%七氟烷具有良好的心血管稳定性，这与Chawathe M等[4]报道相似。值得一提的是采用环路预充(排空手控呼吸囊，打开逸气阀，将挥发罐设定到浓度为8%;新鲜气流量5 L/min,并持续60 s后再给患儿面罩吸入)使患儿迅速达到“深度”麻醉状况, 避免了麻醉二期时的副反应，患儿均能在30 s内完成诱导。

　　吸入麻醉药均具备镇静、镇痛和肌松作用。Muzi M等[5]报道，成人吸入8%七氟烷4 min后即可使气管插管条件与使用丙泊酚-美维松接近。本组病例术前估计为短小(3～4 h)和肌松要求不高的体表手术，通过维持2.0～2.5的MAC，即可获得足够的麻醉深度和肌松要求，可以满足喉罩的置入。全部病例术中维持平稳，没有出现肢动的情况，而术后的躁动和牙关紧闭、憋气、哭闹等也轻微。

　　喉罩气道自1983年首次报道以来，由于其置入方便，安全可靠，对气道损伤刺激轻而被广泛应用于临床，特别是对于肌松要求不高的短小手术的患儿尤其适合。对于本组手术患儿，将喉罩通气作为气道管理方式，均能维持良好的氧合，术中漏气率低，无呕吐及返流发生;同时也降低了气管插管后造成的气道损伤和激惹所致喉痉挛。

　　Lee JR等[7]报道，维持0.8～0.86的MAC时拔出喉罩可使95%患者没有咳嗽、运动及任何其它的呼吸系统并发症。本组病例采用同样方式，取得了相似的效果，值得注意的是这种状态下拔出喉罩，可能患儿仍呼吸微弱或尚未恢复，需立即进行面罩辅助或控制呼吸直至通气量正常。

　　本组患儿发生喉痉挛2例，其中1例发生了较为严重的低氧血症，且均发生在较小患儿，提示年龄越小发生喉痉挛的风险越大，一项最新小儿围手术期麻醉相关心跳骤停的报告指出，喉痉挛为最常见的呼吸方面的致死原因[2]，特别是伴有上呼吸道感染的患儿尤为明显[8]。因此，避免近期发生上呼吸道感染的患儿施行这类择期手术，同时强调拔出喉罩后应密切观察并做好处理气道梗阻的措施(如面罩紧闭加压给氧、备用琥珀胆碱等)，避免呼吸道梗阻造成致死性意外的发生。

　　【参考文献】

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　　[7]Lee JR, Lee YS.A comparison of the end-tidal sevoflurane concentration for removal of the laryngeal mask airway and laryngeal tube in anesthetized children[J].Anesth Analg,2008(4):1122-1125.

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