创伤病人围术期低温的防治

　　作者：肖华鑫 　作者单位： 515154 广东汕头，汕头市潮阳大峰医院麻醉科

　　【关键词】 低温

　　机体在正常情况下通过体温调节中枢保持产热和散热的平衡以达到体温的相对稳定，但在创伤或麻醉状态下体温可随环境温度而改变。麻醉削弱中枢体温调节功能，在全麻药物或区域阻滞麻醉下，肌肉震颤受抑制，不能由此产生热量。同时，血管收缩反应也被挥发性麻醉剂的舒张血管作用而减弱，致使体热丢失，导致低温。目前临床医务人员对围术期低温的危害性尚认识不足，体温监测也常被忽视。所以重视创伤病人围术期体温监测和预防低温发生具有重要意义，可提高麻醉质量，减少术中、术后并发症发生，提高患者生存率。

　　1 创伤病人围术期低温的原因

　　麻醉手术期间体温下降可分为3个阶段：第一阶段体温下降幅度约1℃，发生在麻醉诱导后，主要原因是麻醉后的血管扩张，机体热量从中心向外周再分布，降温早且快;第二阶段下降约0.5℃～2℃，发生在麻醉手术后2～3h，温度呈缓慢下降，主要原因是热量丢失由周围环境所致;第三阶段为病人体温与环境温度达到平衡时相对稳定时期，核心温度相对稳定。创伤病人围术期低温常见原因如下。

　　1.1 术前热量丢失 首先，创伤本身可使正常的体温调节功能发生改变，并可阻断肌肉震颤反应，这种影响可在创伤发生的那一刻起就存在，如果创伤病人同时并存失血性休克时，组织摄取氧能力下降，机体产热减少，导致低温出现。创伤病人入院前暴露在低温环境、入院后过早脱去衣服而暴露在急诊科或放射诊断室较凉的环境中、输入未经加热的液体和血液制品、术前消毒手术区皮肤等原因均可致低温发生。

　　1.2 室温过低 皮肤是蒸发散热的最大器官，室温高低对创伤病人体温影响较大。室温大于32℃和全麻手术时间大于3h，65%～80%病人体温可大于36℃，反之室温低于21℃和全麻手术时间大于3h，体温往往小于36℃，这种影响在小儿和老人更易发生[1]。

　　1.3 术中输液、输血、体腔冲洗 术中输入未加温的液体及库血，可使核心温度下降，据报道输入1L室温下的晶体液，或200ml 4℃库血，体温可下降0.25℃[2]。术中用大量冷液体冲洗胸腔、腹腔，经尿道前列腺电切术(TURP)大量液体冲洗膀胱均可致低温。

　　1.4 麻醉药的作用 全身麻醉药有明显抑制机体体温自身调节功能，下丘脑调节机制、血管舒缩反应及其他反射均受到抑制。肌松药可降低肌肉张力和抑制寒战反应，使机体产热减少，区域阻滞麻醉下，阻滞区的肌肉松弛和血管扩张，增加热量丢失。

　　1.5 其他原因 产热不足、创伤危重病人热量消耗增加而温度调控能力减弱，辅助通气时，未经湿化，吸入冷而干燥的气体，呼吸道热量丢失将增加，以及年龄、疾病本身都可影响体温改变。

　　总之，创伤病人围术期低温是由多种因素导致的，创伤病人围术期低温相当多见，各家报道不一，10%～66%不等[3]。

　　2 创伤病人围术期低温对机体的影响

　　2.1 呼吸系统 体温下降，可引起术后寒战，组织耗氧增加，低温下血红蛋白对氧的亲和力增加，不利于氧的释放。体温每降低1℃，血红蛋白对氧的亲和力将增加5.7%，故容易造成组织缺氧[4]。

　　2.2 心血管系统 低温可抑制心肌收缩，导致心输出量下降、血压下降，体温在33℃以下时可使心房至心室的传导减慢，PR和QT间期延长，心律不规则甚至出现房颤可能，体温降低时，外周循环阻力增加，心肌做功和心肌组织耗氧增加，由此可能引起心肌缺血和心律失常，低温可使外周血管收缩，由此可掩盖血容量不足，待复温时血管扩张，容易发生低血压，甚至复温性休克。

　　2.3 血液系统 围术期低温使血小板功能减弱，凝血物质活性降低，血小板滞留于肝脏使循环血液中血小板数量减少，凝血功能受到抑制，手术出血量增多。

　　2.4 物质代谢 低温可抑制生化代谢酶活性，肝脏功能下降，可致所有麻醉药物代谢和排泄时间延长，导致术后苏醒延迟，机械通气时间延长。

　　2.5 免疫系统 轻度体温下降可抑制机体免疫功能。腹部手术已证实低温病人的白细胞介素生成减少、中性粒细胞吞噬能力下降和血浆皮质醇升高[5]。低温促使体内促炎症细胞因子和抗炎症细胞因子的平衡失调，降低手术病人的免疫力，增加术后伤口感染和肺部感染的发生。

　　2.6 内分泌系统 低温时胰岛素产生减少，致血糖升高，促甲状腺激素的产生可能受到抑制，表现为甲状腺活性降低，低温时垂体抗利尿激素的分泌减少，引起低温性利尿。

　　3 创伤病人低温的处理

　　3.1 体温的监测 多中心研究显示,创伤病人的低温情况常被忽略,尤其是那些遭受严重创伤的病人，体温监测可通过直肠、口腔、膀胱内导管、中心静脉或食管热敏电阻获得较好的温度数据。直肠和口腔温度不难测得,在紧急情况下最常被采用。食管和膀胱内温度也是测体温的有效指标,已被证明更接近于体核温度,后者可以通过向膀胱内插入带有热敏电阻的Foley导管连续测得。一项最新的研究则是红外线鼓膜测温仪的应用,它利用外耳道壁和鼓膜辐射的能量来估计核心温度，有研究表明，采用这一技术的体核温度测量法可以与肺动脉导管测定法相媲美。

　　3.2 低温的预防 创伤病人在常规处理过程中即应预防低温的出现,明确创伤病人有发展为低温的可能性是至关重要的。因此,在事发现场就应开始防止低温的出现,这种预防措施要持续到急诊室、手术室和ICU病房。措施包括:周围环境的加温，给病人吸入加温加湿的氧气，静脉输入加热过的液体和血液，使用加热毯或其他贮热装置,使暴露因素所致的体热损失减少到最低程度，室内温度是体热损失的关键性决定因素,因为它决定着体热通过皮肤及手术部位辐射、传导及蒸发的速度。防止围手术期低温有效的办法是：积极的术前加温，手术进行中保持合适室温(23℃～25℃)、湿度(60%～70%)、静脉输入加热过的液体、积极皮肤保暖。对围术期低温的预防比治疗容易得多，创伤病人积极预防低温发生有重要意义，围术期低温可致住院时间延长，医疗费用明显提高。Frank等学者研究指出，用于围术期预防低温的费用仅为围术期治疗低温费用的1%左右[6,7]。

　　3.3 复温方法 复温可分为体表与体中心复温2种。体表复温常用的方法有热水浴、热水瓶、热水循环毯、电热毯等，其中空气对流式加热毯可能是最常用的。在正常人,空气对流式加热毯比辐射加温或液体循环式加热毯能提供更多的热量。体中心复温是用各种方式使体中心温度先恢复正常,特别是使心脏的温度和功能先恢复正常，使用的方法有体外循环、腹腔灌流、肠道灌流、静脉输液、透热疗法、呼吸道复温法等。体外循环加热法是将血液由静脉导出,经氧合和热交换后从股动脉回到血液循环，这也是目前使病人体核温度恢复正常最为有效的方法,需要对病人实行肝素化。用温热的等渗溶液进行腹腔灌流(腹膜透析)是目前常用的一种积极的体中心复温方法，救治体温过低病人时用40℃～42℃的等渗溶液进行腹腔灌流,将热量传导到肝、肾、肠系膜等,通过横膈还可将热量传导到心脏和肺,使体中心温度,特别是心脏的温度先恢复起来，这种方法相对比较简单,但要回收到足量的液体有时比较困难。静脉输液法就是从静脉输入加热液体,在需要大量液体复苏的病人就显得尤其重要，晶体液可用水浴或微波加热一般在输入时液体的温度为40℃，对于重度低温的病则宜采用心肺搭桥术(cardiopulmonary bypass,CPB),这是最有效的一种复温方法,同时,对心搏骤停的病人还可以提供循环支持[6，7]。

　　总之，医务工作者在诊治和护理创伤病人的过程中即应积极预防低温的出现，清楚认识创伤病人有发展为低温的可能，加强体温监测，及时采取预防措施是最关键的。

　　【参考文献】

　　1 Young CC，Sladen RN.Temperature monitoring.Int Anesthesiol Clin,1996，34(3)：149-174.

　　2 Patel N，Smith CE，Pinchak AC.Comparison of fluid warmer performance during simulated clinical conditions.Can J Anesth,1995，42：636-642.

　　3 Tsuei BJ，Kearney PA.Hypothermia in the trauma patient.Injury Int J care injured，2004，35：7-15.

　　4 杭燕南，庄心良，蒋豪,等.当代麻醉学.上海：上海科学技术出版社,2002，1172-1182.

　　5 Schwarts AJ.Anesthetic issues related to hypothermia,53rd.Drlando Florida:Annual Meering of the American society of anesthesiologists,2002，222-230.

　　6 Frank SM，Fleisher LA，Breslow MJ，et al.Preoperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events.JAMA,1997，277：1127-1134.

　　7 Kurz A，Sessler DI，Lenhardt RA，et al.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization.N Engl J Med,1996，334：1209-1215.