靶控输注丙泊酚复合舒芬太尼静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术的观察

　　作者：卢子会 黄自生 作者单位：315010 浙江省宁波市第一医院麻醉科

　　【关键词】 舒芬太尼

　　妇科腹腔镜由于切口小、术后恢复快、疼痛轻等优点，在临床上广泛开展应用。作者自2005年2月至2006年4月观察丙泊酚靶控输注(TCI)复合强效镇痛药舒芬太尼全凭静脉麻醉(TIVA)在妇科腹腔镜手术中的效果，并与静吸复合麻醉比较。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组36例，年龄20～48岁;体重45～66kg;ASAⅠ～Ⅱ级;选择无心、肺、肝、肾及中枢神经系统疾病，无高血压病史。随机分为两组：丙泊酚TCI复合舒芬太尼持续泵注TIVA组(A组)和静吸复合麻醉组(B组)，每组18例。

　　1.2 麻醉方法 两组均不使用术前用药。入手术室后接PHILIPS MP50多功能监护仪，监测血压(SBP、DBP、MAP)、ECG、SPO2，开放静脉后，给予咪唑达仑0.02mg/kg，麻醉前输注乳酸林格氏液6ml/kg。A组丙泊酚TCI采用ALARIS IVAC TIVA TCI (内装Diprifusor TCI软件)输注泵，设定诱导时血浆靶浓度为4μg/ml，患者入睡后给予舒芬太尼0.5μg/kg和阿曲库铵0.8mg/kg，2min后行气管插管，接Blease Focus麻醉机，CMV控制呼吸，设定潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10～12次/min，维持PetCO2在30～45mmHg。术中维持丙泊酚靶浓度为3～5μg/ml，依据手术刺激和血流动力学指标进行调节，同时用舒芬太尼0.5μg/(kg·h)持续泵注，间断追加阿曲库铵，维持肌松。手术结束前30min停用舒芬太尼，腹腔冲洗时丙泊酚靶浓度调节为1μg/ml，关闭腹膜后停止TCI。B组诱导丙泊酚2mg/kg，人工推注，其余静脉用药同A组，术中维持用异氟醚吸入，适时间断追加阿曲库铵，维持肌松。关闭腹膜后停止吸入。两组患者术终均未使用拮抗药。待患者清醒、通气量恢复，拔除气管内导管，观察呼吸平稳，血氧饱和度正常后送回麻醉恢复室。

　　1.3 观察指标 分别记录麻醉诱导前(T0)、意识消失时(T1)、插管时(T2)、切皮时(T3)、切皮后30min(T4)、苏醒时(T5)、拔管时(T6)七个时间点的HR、SBP、DBP的变化。同时记录苏醒时间(手术结束至唤醒)、拔管时间(手术结束至拔管)及苏醒期有无躁动、疼痛等不良反应。

　　1.4 统计学处理 计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，应用SPSS 10.0软件进行统计分析，组内作配对t检验，组间作成组t检验，P<0.05为差异有显著意义。

　　2 结果

　　两组患者年龄、体重、手术操作时间差异无显著性(P>0.05)。两组患者各时点的血流动力学(SBP、DBP、HR)变化见表1。两组T0时的各指标SBP、DBP、HR比较差异无显著性(P>0.05)。T1时两组SBP、DBP、HR均有下降，与T0比较差异均有显著性(P<0.05)，且B组SBP、DBP比A组下降更明显，差异显著(P<0.05)。手术结束苏醒T5、拔管T6时，B组SBP、DBP、HR明显上升，与T0比较差异有显著性(P<0.05);与A组比较差异也有显著性(P<0.05)。苏醒情况：A组苏醒时间(8.7±4.5)h，拔管时间(12.6±7.2)h;B组苏醒时间(14.7±9.6)h，拔管时间(19.3±11.7)h，两组比较差异均有显著性(P<0.05)。B组术后躁动3例、疼痛4例、恶心呕吐1例;A组无术后躁动、疼痛和恶心呕吐。

　　表1 两组患者血流动力学(SBP、DBP、HR)变化(略)

　　注：与T0比较，*P<0.05;与A组同一时点比较，△P<0.05

　　3 讨论

　　TCI是以药代动力学和药效动力学原理为基础，结合微机技术，依据以效应室为靶控浓度的模型，通过调节相应目标药物浓度控制麻醉深度的给药方式。它只需输入患者的年龄、体重和麻醉医师依据手术进程估计的目标浓度，系统便会持续计算并控制输注速度以维持所需的靶浓度，同时可以显示血浆和效应室药物浓度、给药时间和累计剂量等，使调控静脉麻醉深度变得简便[1]。利用TCI系统输注丙泊酚能更好地根据患者的生命体征迅速改变血浆浓度及效应部位浓度，达到既有适度的麻醉又有平稳生命体征的效果，减少对血流动力学的影响。本文观察到，丙泊酚两种不同的诱导方法，虽然都对循环有一定的抑制作用，但A组的SBP、DBP、HR的变化明显小于B组。

　　实施TIVA时，合理配伍镇静药、阿片类药和肌松药，可使麻醉效果和恢复过程更加满意。舒芬太尼是一种镇痛效能很强的麻醉性镇痛药，主要作用于μ1受体，呼吸抑制轻，心动过缓的发生率较芬太尼低。研究表明，与等效剂量芬太尼相比，舒芬太尼具有的优点，包括起效更快，手术应激引起的血流动力学及激素水平变化更小[2]。术中持续输注舒芬太尼<6～8h，其药效消失时间和阿芬太尼一样快，术后镇痛持续时间长，不良反应少[3]。舒芬太尼的持续输注后半衰期(context-sensitive half time)比阿芬太尼更短，其血浆浓度降至产生自主呼吸和苏醒的时间一般只要30min[1，4]。虽然舒芬太尼与瑞芬太尼比较恢复时间长，后者停止输注10min左右可恢复自主呼吸，但瑞芬太尼血药浓度的快速下降，导致术后镇痛作用短暂，常使苏醒期患者出现与疼痛有关的躁动，并需给其它镇痛药，可能影响患者的意识和呼吸[5]。作者认为，在非短小手术，只要合理掌握舒芬太尼的用量和停药时间，不会导致苏醒延迟。本文选择舒芬太尼作为丙泊酚TCI TIVA的配伍用药，达到了麻醉满意，恢复快而平稳的效果。

　　当然丙泊酚也有抑制心肌和血管平滑肌的作用，Cleays等认为异丙酚引起血压下降的主要原因是外周阻力的下降，其程度与使用剂量和注射速度有关，通过调整注射速度和剂量可以缓解[6]。本文观察运用TCI技术和复合舒芬太尼，能很好地控制交感-肾上腺反应，减少用量，从而降低对循环的抑制。在整个手术麻醉过程中，A组的血流动力学能保持基本稳定的水平。尤其在麻醉复苏阶段，A组的血流动力学平稳，苏醒和拔管时间均短于B组，而B组的SBP、DBP、HR明显升高，患者躁动、疼痛等不良反应比例比A组高，提示异氟醚静吸复合麻醉虽然也能很好地完成手术麻醉，但在血流动力学方面不如丙泊酚TCI复合舒芬太尼TIVA稳定，并且前者的苏醒质量不如后者高。

　　【参考文献】

　　1 庄心良，曾因明，陈伯銮，编. 现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.962～977.

　　2 Roth-sigkeit A，Brechmann J，Dibbelt L，et al.Persistent endocrine stress response in patients undergoing cardiac surgery.J Endocrinol Invest，1998，21：12～19.

　　3 Shafer SL，Varvel JR.Pharmacokinetics，pharmacodynamics，and rational opioid selection.Anesthesiology，1991，74：53～63.

　　4 Hughes MA，Jacobs JR，Glass PSA.Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthesia.Anesthesiology，1992，76：334～341.

　　5 耿志宇，宋琳琳，许幸，等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控麻醉与静吸复合麻醉的比较.中华麻醉学杂志，2004，24：14～17.

　　6 Cleays MA，Gepts E，Camu F.Haemodynamic changes during anaesthesia induced and maintained with propofol.Br J Anaesth，1998，60：3～12.