0.25%罗哌卡因与左旋布比卡因用于外周神经刺激仪引导下小儿腋路臂丛神经阻滞的疗效
发表时间：2010-04-28 浏览次数：554次
作者：郑海琳 蔡迎迎 朱学林 作者单位：317500 浙江省温岭市第一人民医院
【关键词】 罗哌卡因
作者自2002年7月至2006年10月采用外周神经刺激仪用于小儿上肢手术麻醉中，取得了满意效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组96例中男64例，女32例;年龄5～11岁;体重15～48kg;ASA I～II级。行前臂、腕部、掌部手术，无神经系统疾患，手术时间40min～3.2h。
1.2 方法 96例患儿均禁食6～8h、禁饮4h，术前半小时肌注阿托品0.01mg/kg，入手术室开放静脉通路予以氯胺酮1～2mg/kg静注，监测BP、HR、RR、SpO2、ECG。鼻导管或面罩给氧。按照双盲对照原则随机分为A、B、C三组，A组30例，用传统经验法行腋路神经阻滞，患儿平卧，头偏向健侧，患肢行敬礼状，在腋动脉搏动最强点上缘用7号针头垂直进针，观察针尾摆动强烈时，针尖稍向头侧，回抽无血，缓慢注入0.25%罗哌卡因0.5～0.6ml/kg。B组34例，C组32例，均采用神经刺激仪定位下行腋路臂丛神经阻滞，神经刺激针长38mm，刺激强度以电流强度表示0.1～1.0mA，刺激频率1Hz，该装置的正极与一次性心电监护电极相连，固定在患儿侧，负极与专用的神经刺激针相连，患儿体位进针位置同传统法，进皮下接近神经时，开启神经刺激仪，强度为1.0mA，即可引起该神经支配肌肉的节律性收缩并产生相应的运动，然后逐渐减弱强度至0.3～0.5mA仍有收缩反应，回抽无血，方可注药。B组麻醉药物：0.25%罗哌卡因0.5～0.6ml/kg，C组药物：0.25%左旋布比卡因0.5～0.6ml/kg。
1.3 观察项目 常规观测BP、HR、RR、SpO2、P。记录A、B、C组术中追加镇痛药的例数，术中追加镇痛药认为腋路臂丛神经阻滞不完善，若追加后患儿仍有燥动无法手术，为麻醉失败，而改用其它麻醉方法并记录例数。记录术中输液量，手术时间，止血带时间，并记录有无局麻药入血管，局麻药中毒的发生。静注氯胺酮，患儿术后均能清醒，B、C组观察并记录1、4、24、48h回访，观察感觉及运动恢复情况以及有无神经损伤，局部血肿等并发证。
1.4 统计学处理 计量数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。
2 结果
三组患儿年龄、体重、手术时间及止血带时间差异均无显著性。三组患儿术中BP、HR、SPO2、P、ECG均平稳，无局麻药入血管及局麻药中毒发生，术后随访所有患儿肢体的感觉及运动均恢复正常，未发现任何神经损伤患儿。A组有3例麻醉失败，改为全麻，有5例术中追加镇痛药物，方可完成手术，腋路臂丛完全阻滞率73.3%。B、C组无麻醉失败者，B组有2例术中追加了镇痛药物，腋路臂丛完全阻滞率94.7%，C组有2例术中追加镇痛药物，腋路臂丛完全阻滞率93.8%，A组与B、C组比，差异有显著性。小儿基麻后难以观察感觉、运动神经起效时间，但术后患儿均能清醒，可观察感觉、运动神经恢复时间。B组感觉神经恢复时间(406.3±85.1)min，运动神经恢复时间(200.6±105.6)min;C组感觉神经恢复时间(360.3±74.2)min，运动神经恢复时间(250.5±95.1)min，两组相比P<0.05。
3 讨论
传统的神经阻滞是一种盲探式操作，它阻滞成功的关键在于正确的定位与麻醉医师的经验，对部分不能合作的患儿常致阻滞麻醉失败，神经刺激器是利用电刺激器产生单个电脉冲刺激波，刺激神经干，诱发该运动神经所支配的肌肉纤维收缩，帮助进行准确定位。B、C组无1例穿刺麻醉失败，而改用全身麻醉。A组腋路神经阻滞失败3例、术中追加镇痛药5例，B、C组2例。小儿臂丛神经阻滞采用了外周神经刺激仪定位，可不依靠患儿配合，有操作方便、迅速、正确的优点，其穿刺针较细，又不触及神经干即可引起运动反应，可减少神经损伤[1]。利用传统的小儿臂丛神经阻滞失败率高，其补救方法是进行复合全麻，其医疗成本高，同时存在全麻相关的并发症。小儿生理解剖特点：(1)腋鞘容量相对较小，神经细，鞘膜及结缔组织隔膜均较薄，易于局麻药的浸润与扩散。(2)小儿心输出量相对较高，药物浓度的峰值出现迅速，即血药浓度峰值出现较早。(3)小儿肝脏组织占体重的比例较大，具有较大的清除解毒能力，药物清除较成人快，而小儿的药物分布容积相对较大，血药清除半衰期较成人长。根据以上特点，所有患儿采用低浓度大容量的局麻药液，让腋鞘有足够的容积充盈而达到满意的效果。B、C组分别用0.25%罗哌卡因与左旋布比卡因作腋路臂丛神经阻滞均取得满意的阻滞效果。
罗哌卡因的化学结构为纯S型对映异构体，是一种新型长效的局部麻醉药物，高剂量时可产生外科麻醉，低剂量时可产生感觉阻滞仅伴有局限的非进行性的运动神经阻滞，具有麻醉和镇痛双重效应[2]。作者认为外周神经刺激仪引导下的小儿腋路臂丛神经阻滞操作方便、迅速、安全，提高了穿刺成功率。0.25%罗哌卡因与左旋布比卡因不失为小儿臂丛阻滞药物的良好选择，麻醉效果好，镇痛时间长，不良反应少，可安全有效应用。相比之下，0.25%罗哌卡因运动功能恢复时间短，而感觉功能恢复时间长，更有利于患儿进行早期功能锻炼。
【参考文献】
1 徐仲煌，黄宇光，任洪智，等.神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉中的应用.临床麻醉学杂志，2001，17(4)：278～279.
2 McClellan KJ, Fanlds D. Ropivacaine:an update of us use in regional anesthesia.Drugs, 2000,60(5):1065～1093.
