肠内营养支持对急性重症脑卒中患者预后的影响

作者：李美英作者单位：243000马鞍山，东南大学医学院附属马鞍山市人民医院神经内科 【摘要】  目的 探讨肠内营养支持对急性重症脑卒中患者预后的影响。方法 将54例急性重症脑卒中患者随机分为营养支持组（30例）和对照组（24例），在常规治疗的基础上，分别给予能全力高能营养素合剂及普通流汁鼻饲。住院第1 d、10 d和21 d分别检测两组患者血红蛋白、血清白蛋白、三酰甘油水平、美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分，统计感染发生率；入院30 d时进行日常生活能力量表（ADL）评定和分级。结果 住院第10 d、21 d两组患者各项营养指标均下降，对照组下降更为明显（均Ｐ<0.05）；对照组第10 d、21 d低蛋白血症发生率及感染发生率显著升高 （均Ｐ<0.05）；营养支持组第10 d、21 d感染发生率显著低于对照组（均Ｐ<0.05）。第21 d两组NIHSS评分均有明显改善，营养支持组较对照组同期改善更为显著（均Ｐ<0.05），第30 d时临床痊愈率（ADLⅠ，23%）及与日常生活自理率（ADLⅠ～Ⅲ，86%）显著高于对照组（12%，66%）（均Ｐ<0.05）。结论 早期肠内营养支持可明显改善重症脑卒中患者的营养状况，降低感染的发生率，改善预后。 【关键词】  肠内营养 脑卒中 预后    Effect of enteral nutrition support on prognosis in patients with severe acute stroke 　　LI Mei-ying, XIA Feng, SU Jian-hua，et al. 　　Department of Neurology，Ma’anshan People’s Hospital Affiliated to  Medical College of Southeast University, Ma’anshan 243000，China    Abstract：Objective   To investigate the effect of enteral nutrition support on prognosis in patients with severe acute stroke．Methods   54 cases of severe acute stroke were  divided into nutrition-supported group（30 cases）  and control group（24 cases） randomly. All patients were treated by conventional therapy.Nutrition-supported group received high-energy  nutrition diet and control group received common liquid diet by nasal feeding.The levels of hemoglobin, serum albumin, prealbumin, triacylglycerol, neurologic impairment score（NIHSS）,the incidence rates of hypoproteinemia and infective complications were assessed at the 1st d,the 10th d and the 21st d after admission．Activity of daily living （ADL） was also observed at the 30th d after admission．Results   The nutrition indeces in both groups were descend at the 10th d and the 21st d after admission in both groups, and there were significantly lower in the control group than those in nutrition-supported group（allP<0.05）；the incidence rates of hypoproteinemia and infection complications in the control group were obviously higher at the 10th d and the 21st d（allP<0.05）．However，the incidence rates of infective complications in nutrition-supported group were lower significantly than  those  in the control group at the 10th d and the 21st d（allP<0.05）．NIHSS in both groups were improved at the 21st d, while more significantly in  nutrition-supported group （allP<0.05）．At the 30th d，the rates of cure and take care on oneself  in  nutrition-supported group（ADLⅠ，23%；ADLⅠ～Ⅲ，86%）were significantly higher than those in the control group（12%,66%）（allP<0.05）．Conclusion  Early enteral nutrition support can significantly improve nutritional status and decrease the incidence rates of infective complications in patients with severe acute stroke，and  helpful for clinical prognosis．

 Key words：enteral nutrition；stroke；prognosis    急性重症脑卒中后因意识障碍、吞咽困难、吸入性肺炎、机体分解代谢增加、肠黏膜防御屏障损害等可导致患者营养状况恶化，影响预后。本研究采用随机、对照的方法，观察肠内营养支持对急性重症脑卒中患者预后的影响。　　1  对象与方法　　1.1  对象 　　系2002年1月～2006年8月我院神经内科收治急性重症脑卒中患者54例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。入组者病程均<72 h,均出现意识障碍、吞咽困难；洼田氏饮水试验≥3级，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥10分。排除蛛网膜下腔出血、严重的内分泌和代谢疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、慢性心肺功能不全、严重的肝肾功能障碍或消化道溃疡的患者。根据住院号采用随机数字法分为两组，（1）营养支持组：男18例，女12例；年龄38～81岁，平均（73.3±9.5）岁。其中脑出血17例，脑梗死13例；NIHSS（14.14±3.55）分。（2）对照组：男14例，女10例；年龄41～83岁，平均（75.4±10.4）岁。其中脑出血14例，脑梗死10例；NIHSS （13.78±4.23）分。

　　1.2  方法

　　1.2.1  营养支持方法  　　两组患者入院后 72 h 内置鼻胃管。（1）营养支持组：采用全力高能营养素合剂（1 kcal/ml，荷兰纽迪希亚公司），按20～30 kcal/（kg·d）标准配制，经鼻饲管持续滴注，开始滴速为50 ml/h，若无返流、腹泻、腹胀等胃肠道不良反应，2～3 d后则按100  ml/h的滴速持续注入。第1 d用量为500 ml，以后每天增加500 ml，直至全量。（2）对照组：由家属自行管理饮食，基本饮食内容包括牛奶、豆浆、肉汤、米汤、蔬菜汁、鸡蛋羹等或是由以上内容自行混制而成的匀浆汤液，每日4～6次，每次200 ml经鼻饲管给予。两组脑卒中治疗原则相同，脑出血以降颅压、控制血压为主；脑梗死以抗血小板聚集、抗凝及改善脑循环为主，辅以对症支持治疗。

　　1.2.2  营养状况评价

　　患者于入院第1 d、10 d及21  d分别检测血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）和三酰甘油（TG）水平；Alb＜35 g/L为低蛋白血症。

　　1.2.3  感染发生率及评价标准

　　观察患者住院第10 d及第21 d时感染发生率。（1）肺部感染诊断标准：入院48 h后出现咳嗽、咳痰，可伴有肺部罗音、发热及白细胞计数升高，并伴有下列1条以上：① 胸部X线检查有炎性改变；② 痰液培养出病原菌生长。（2）肠道感染诊断标准：腹泻每日≥3次，粪便性状异常，镜检可见多量红、白细胞或脓球，粪便培养出病原菌生长；（3）尿路感染诊断标准：尿液镜检有多量红、白细胞或脓球，尿培养出病原菌生长。

　　1.2.4  神经功能缺损程度评价

　　患者分别在入院第1 d、第10 d和第21 d时进行NIHSS评分；在第30 d时对住院患者和已出院患者（通过随访）进行日常生活活动能力量表（ADL）评定和分级。

　　1.2.5  统计学方法

　　数据经SPSS 11.5软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。组间比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA）、q检验及t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

　　2  结  果

　　2.1  两组营养状况评价的比较

　　见表1。住院第10 d、21 d时两组患者各项营养指标均有下降，但对照组下降更为明显。与入院第1 d比较，营养支持组第 21 d 时、对照组第10 d、21 d时Hb、Alb水平明显下降（均Ｐ<0.05），低蛋白血症发生率明显增加（均Ｐ<0.05）；入院第21 d时营养支持组各项指标明显优于对照组（均Ｐ<0.05）。表1  两组患者营养状况评价指标的比较（略） 注：与第1 d比较*Ｐ<0.05，与第10 d比较#Ｐ<0.05；与对照组比较△Ｐ<0.05

　　2.2  两组感染发生率的比较

　　见表2。住院第10 d、第21 d营养支持组感染发生率均显著低于对照组（均Ｐ<0.05）；其中第10 d营养支持组肺部感染和肠道感染发生率明显低于对照组（均Ｐ<0.05）；第21 d时肺部感染和尿路感染发生率显著低于对照组（均Ｐ<0.05）。表2  两组患者感染发生率的比较（略）注：与对照组比较*Ｐ<0.05

　　2.3  两组NIHSS评分的比较

　　见表3。第21 d时两组NIHSS评分较第1 d明显改善（均Ｐ<0.05），但营养支持组较对照组改善更为显著（Ｐ<0.05）表3  两组患者NIHSS评分的比较（略） 注：与第1 d比较*Ｐ<0.05;与第10 d比较#Ｐ<0.05；与对照组比较△Ｐ<0.05。

　　2.4  两组ADL的比较

　　见表4。第30 d营养支持组ADL评分明显好于对照组（Ｐ<0.05），临床痊愈率（ADLⅠ，23%）与日常生活自理率（ADLⅠ～Ⅲ，86%）显著高于对照组（12%，66%，均Ｐ<0.05）。植物生存状态（ADL Ⅴ）营养支持组1例，对照组2例。表4  两组患者第30 d ADL评分及分级的比较（略）注：与对照组比较*Ｐ<0.05

　　3  讨  论

    脑卒中急性期患者易出现营养状况恶化的主要原因：（1）因意识障碍或吞咽困难造成进食困难，脑卒中后吞咽困难的发生率可达37%～78%［ 1］，伴吞咽困难的脑卒中患者发生营养不良为48%；（2）严重脑卒中使机体处于高分解状态，丘脑-垂体-靶腺轴功能紊乱，内分泌失调，患者早期即处于负氮平衡；此外严重脑卒中还导致胃肠动力学紊乱，使胃肠蠕动减弱，消化吸收能力下降；（3）脑卒中多为老年人，常合并各种慢性病，脑卒中发病前即有可能存在营养不良，发病后出现的身体残疾、认知功能损害或胃肠功能减退也影响其营养状况［2］。研究［ 3］已证实营养不良是影响脑卒中预后不良的独立危险因素。因此，及时给予营养支持有助于改善脑卒中患者尤其重症患者的预后。营养支持的途径包括经静脉、肠外和胃肠道。肠内营养支持主要有经鼻胃管、食管及胃和空肠造瘘，其中经鼻胃管简便易行，更符合人体生理要求，故适合绝大多数的脑卒中患者。

    本研究采用病例对照的方法，营养支持组应用商品化的高能营养液进行严格的肠内营养支持，对照组在医护指导下家属自行管理的肠内营养支持。结果住院第10 d、21 d两组患者各项营养指标均有下降，但对照组下降更明显。住院第21 d时，Hb、Alb等营养指标营养支持组显著优于对照组。第10 d、21 d低蛋白血症发生率营养支持组分别为16.67%和30.0%，对照组分别为20.83%和41.67%，第21 d低蛋白血症发生率显著低于对照组（Ｐ<0.05）。提示尽管接受早期肠内高能营养支持，仍未完全满足患者需求，营养状况仍有不同程度下降。      　　营养不良是脑卒中后感染等并发症的促发因素，也是影响患者神经功能和生活能力的重要原因之一［4］。本研究发现住院第10 d、第21 d营养支持组总感染率均显著低于对照组;对照组肠道感染发生率明显增高，可能与家属自行喂养的时机普遍滞后、饮食内容随意无序、热量不足，卫生欠佳、营养不良发生率明显增高有关。

    脑卒中患者的营养状况影响其预后，本研究也证实规范的肠内营养支持可明显改善患者近期预后。营养支持组的神经功能改善程度明显优于对照组；30 d时营养支持组ADL评分及临床痊愈率（ADLⅠ，23%）与日常生活自理率（ADLⅠ～Ⅲ，86%）均显著高于对照组，这也提示脑卒中后神经功能缺损的恢复程度与患者的营养状况相关。早期合理的肠内营养支持具有改善脑卒中后营养状况的恶化，降低感染的发生，有利于脑卒中的康复［ 3，5］。

    本研究结果显示，两组受不同营养管理的理念、提供不同营养内容的急性重症脑卒中患者，其营养状况及预后也不同。适当、合理地持续滴注肠内高能营养液更能帮助重症脑卒中患者度过因严重疾病导致的高分解状态，以及由此引起的继发感染等并发症，明显改善预后［5 ］。但目前的营养支持仍未能完全满足患者的生理需求，因此，如何完善重症脑卒中患者的肠内营养支持仍有待于进一步深入研究。

【参考文献】  　　［1］Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications［J］.Stroke, 2005, 36:2756.

　　［2］Gariballa SE. Malnutrition in hospitalized elderly patients: when does it matter［J］? Clin Nutr, 2001,20:487.

　　［3］Food Trial Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after stroke:observational data from the FOOD trial［J］.Stroke,2003,34:1450.

　　［4］Dvis JP,Wong AA,Schluter PJ,et al.Impact premorbid undernutrition on outcome in stroke patients［J］.Stroke,2004,35:1930.

　　［5］Dennis MS, Lewis SC, Warlow C, et al. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients （FOOD）: a multicentre randomized controlled trial［J］.Lancet, 2005, 365:764.