神经科重症监护病房中急性脑卒中患者死亡危险因素的分析
发表时间：2009-06-18 浏览次数：934次
作者：张道培作者单位：210009南京，东南大学附属中大医院神经内科 【摘要】 目的 探讨神经科重症监护病房（NICU）中急性脑卒中患者死亡的危险因素。方法 归纳NICU中137例急性脑卒中患者的临床资料，对多种危险因素进行单因素及多因素Logistic回归分析。结果 单因素分析显示，年龄、昏迷、高热、肺部疾病、房颤/心脏扩大、卒中史、机械通气、脑中线移位、入院时血糖水平、急性生理与慢性健康评估（APACHE）Ⅱ评分、鼻饲管和导尿管及合并肺部感染在死亡组和生存组之间差异有统计学意义（Ｐ<0.05～0.01）。多因素Logistic回归分析显示，昏迷、高热、肺部感染、机械通气以及有房颤/心脏扩大者与急性脑卒中死亡关系最为密切。结论 昏迷、高热、肺部感染、机械通气及合并房颤/心脏扩大是NICU中急性脑卒中患者死亡的重要危险因素。 【关键词】 神经科重症监护病房 急性脑卒中 危险因素 Analysis of the death risk factors in patients with acute stroke in the neurological intensive care unit ZHANG Dao-pei, ZHU Yi-xin, YAN Fu-ling. Department of Neurology，Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University, Nanjing 210009, China Abstract：Objective To investigate the risk factors of death in patients with acute stroke in the neurological intensive care unit（NICU）. Methods The clinical data of 137 patients with acute stroke in the NICU were induced. The risk factors were analysed by univariate and multi-variate Logistic regression analysis.Results There were 13 risk factors including age, coma, hyperpyrexia, pulmonary disease, atrial fibrilation/cardiac dilatation, stroke history, mechanical ventilation, brain midline shift, initial serum glucose, APACHEⅡscores, feeding tube, urethral catheter and concurrent pulmonary infection which had statistical significance between the death group and survive group,by univariate analysis（Ｐ<0.05～0.01）. Multi-variate Logistic regression analysis further demonstrated 5 factors which had closely correlated with the death of acute stroke, including coma, hyperpyrexia, atrial fibrilation/cardiac dilatation, mechanical ventilation and concurrent pulmonary infection. Conclusions The most important risk factors of death in patients with acute stroke in NICUs are coma, hyperpyrexia, pulmonary infection, atrial fibrilation/cardiac dilatation and mechanical ventilation. Key words：neurological intensive care unit； acute stroke； risk factor 近年来随着神经科重症监护病房（NICU）相继建立，加强了对重症脑卒中患者的监护和治疗，但重症脑卒中患者致残率和死亡率仍然很高。现对本院NICU中急性脑卒中患者死亡的危险因素进行分析。 1 临床资料 1.1 一般资料 系2005年7月～2006年10月本院NICU收住的急性脑卒中患者137例，男84 例，女 53 例；年龄 34～91岁，平均（71±11.7）岁；病程均<72 h。其中脑出血64例，脑梗死73例；均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。 1.2 临床资料 根据患者出NICU时的结局，将患者分为死亡组（28例）和存活组（109例），两组的临床资料见表1。
1.3 危险因素的单因素分析 见表1。急性脑卒中患者的年龄、入院时血糖水平、昏迷、高热、肺部疾病、房颤/心脏扩大、卒中病史、机械通气、急性生理与慢性健康评估（APACHE）Ⅱ评分、脑中线移位、鼻饲管、导尿管及合并肺部感染共13个危险因素在死亡组与存活组间差异有统计学意义（Ｐ<0.05～0.01）。 表1 死亡组和存活组患者临床资料的比较（略）注：与存活组比较*Ｐ<0.05,**Ｐ<0.01
1.4 多因素Logistic回归分析
见表2。 对上述具有统计学意义的13个危险因素的多因素Logistic回归分析显示：昏迷、高热、合并肺部感染、机械通气以及房颤/心脏扩大是与急性脑卒中患者死亡有关的高危因素。表2 急性脑卒中患者死亡危险因素Logistic回归分析（略）
2 讨 论 本组资料显示，急性脑卒中患者的死亡受多种因素影响。单因素分析显示，年龄、入院时血糖水平、昏迷、高热、肺部疾病、房颤/心脏扩大、卒中史、机械通气、APACHEⅡ评分、脑中线移位、鼻饲管、导尿管及合并肺部感染等指标具有统计学意义。但未能综合各种危险因素，没有反映各种危险因素在预测急性脑卒中患者死亡中所占的地位高低。进一步对这13个指标进行多因素Logistic回归分析，其中昏迷、高热、合并肺部感染、机械通气、房颤/心脏扩大5个指标进入多元回归方程，提示这5个指标为影响急性脑卒中患者死亡的高危因素。其重要性比年龄、入院时血糖水平、肺部疾病史、卒中史、APACHEⅡ评分、脑中线移位、鼻饲管和导尿管等指标更具临床意义，应引起临床医护人员的高度重视。
在本组患者中有29例入院时出现昏迷，其中死亡15例（51.7％），明显高于非昏迷患者，与文献报道一致［1］。昏迷的患者脑组织损伤相对较重，可能系急性双侧大脑半球较为严重的弥漫性病变或者累及脑干网状上行激活系统。由于昏迷，患者自主吞咽和咳嗽反射减弱而引起呼吸道分泌物排出困难；食管下段括约肌的功能损害和胃排空延迟，增加反流误吸的机会。另外，意识障碍患者常伴颅内压增高而呕吐，更易发生误吸，这些均增加肺部感染的几率。
肺部感染是急性脑卒中最常见的并发症，其发生率约7％～21％［2］，是卒中患者病情恶化和死亡的主要原因之一。并发肺部感染者的住院时间延长，肺部感染后30 d死亡率增加6倍。有报道［3］死亡的卒中患者中大约10％死于肺部感染。本组发生肺部感染64例，死亡25例（39％），明显高于上述报道。原因可能为本组均为重症脑卒中患者，感染的发生、发展与患者的基础状态、卒中的部位、病情严重程度、全身和呼吸系统局部的免疫功能下降及不恰当的治疗有关，细菌定植、误吸和机体抵抗力减弱是并发肺部感染的重要环节［4，5］。
本组患者中有28例出现高热，死亡10例，多为肺部感染和脑疝形成。高热是重症脑卒中本身的炎症反应，或下丘脑体温调节中枢功能紊乱，或严重感染。中枢性发热发生时间早于感染相关性发热，抗生素治疗往往无效［5］。
机械通气作为生命支持方法经常应用于有意识障碍、气道不畅及呼吸衰竭的脑卒中患者。需要机械通气的患者或重症脑卒中影响呼吸中枢，或合并严重的肺部感染，预后不好，30 d死亡率约65％，生存者神经功能缺损程度也较重［7］。本组有19例患者采用机械通气辅助呼吸，死亡14例。机械通气的高死亡率和高医疗代价使部分学者［7］提出了患者是否需要进行机械通气的探讨。
房颤/心脏扩大是脑卒中患者较常见的基础疾病。部分房颤可能是在心脏功能不佳的基础上，急性脑卒中后应激反应诱发。房颤或心脏扩大的患者，心电活动不稳，加上急性脑卒中相应脑叶受累后，自主神经系统功能失调，心脏事件的发生率增加［8］。另外这些患者容易出现肺瘀血，增加肺部感染的几率，也使死亡的危险性增加。
综上所述，影响NICU中急性脑卒中患者死亡的危险因素有多种，综合分析各因素间的相关性有利于临床医师对病情进行观察及对病情变化作出较为准确的预测，控制不利因素，完善治疗手段。通过多因素分析，预防和恰当治疗急性脑卒中后肺部感染、有效控制高热，对临床有房颤/心脏扩大、昏迷及需要机械通气的患者积极采取有效防治措施，可以降低急性脑卒中患者的死亡率，改善其预后。
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