麻醉后留置导尿管对成年男性患者全身麻醉苏醒质量的影响

　　作者：熊良志　肖峰　冯慧　王燕    作者单位：郧阳医学院附属太和医院 麻醉科，湖北 十堰 442000 　　【摘要】  目的 观察麻醉后留置导尿管对成年男性患者全身麻醉苏醒质量的影响。方法 将90例全身麻醉下行胃癌根治术男性患者随机均分为两组，对照组在全身麻醉诱导前置入导尿管，实验组在全身麻醉诱导后置入尿管，观察两组麻醉苏醒期收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、拔管前患者精神状态及苏醒期躁动程度，以及在麻醉后恢复室(PACU)期间用药情况和留观时间，并进行两组间比较。结果 与对照组相比较，实验组患者麻醉苏醒期SBP、DBP及HR均升高（P＜0.05），PACU用药人数增加（P<0.05），留观时间延长（P＜0.01）。两组患者拔管前精神状态及苏醒期躁动程度差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 成年男性患者麻醉后留置导尿管可降低全身麻醉苏醒质量。

　　【关键词】  留置尿管　全身麻醉　麻醉恢复期　苏醒质量

　　麻醉苏醒是全身麻醉管理的重要和关键环节之一［1］，麻醉苏醒期也一直是麻醉并发症和重大麻醉事件的高发期，良好的麻醉苏醒质量是保证患者术后生命安全的关键因素［2］。临床上影响麻醉苏醒质量的因素较多，我们发现麻醉后留置导尿管可能影响患者全身麻醉苏醒质量，而目前国内外未见相关详尽报道。为提高麻醉苏醒质量、保证患者安全，我们选择90例胃癌根治术男性患者，观察麻醉后留置导尿管对全身麻醉苏醒质量的影响，现报道如下。

　    1  资料与方法

   　 1.1  一般资料

   　 拟择期全身麻醉下行胃癌根治术男性患者90例，年龄38～57岁，体重60～72kg，ASAⅠ～Ⅱ级。患者术前神志清醒，无精神疾病及中枢神经系统疾病史，无情感创伤史，均能配合各项操作。有全身麻醉史者、气管插管时尝试2次及以上方成功者以及需借助尿道探方置入尿管者均排除在外。患者被随机分为对照组和实验组，每组45例。对照组在全身麻醉诱导前15min留置导尿管，实验组在麻醉诱导后留置导尿管。    　　1.2 麻醉方法

   　 两组患者均采用静脉全身麻醉+吸入全身麻醉。患者于术前30min肌肉注射阿托品0.5mg、鲁米那0.1g。入室后建立静脉通道，监测无创血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、神经肌肉传递功能（TOF）和脑电双频谱指数（BIS）。采用咪唑安定0.05mg·kg-1、丙泊酚1.5mg·kg-1、芬太尼4μg·kg-1及维库溴铵0.12mg·kg-1行静脉快速诱导，3min后经口明视气管插管，机械控制呼吸。切皮前追加芬太尼3μg·kg-1，术中持续吸入1.0%～3.0%异氟醚维持镇静，间断静脉注射维库溴铵0.03mg·kg-1维持肌松。术中维持PETCO2在5.1～5.6kPa，BIS在45～55。    　　　开始关闭腹膜时逐渐减小异氟醚吸入浓度，手术结束前10min停止吸入异氟醚，并开始培养患者自主呼吸，等待苏醒拔管，两组患者均不使用催醒药物和肌松拮抗剂。气管导管拔除指征为：患者清醒，能完成简单指令性动作（如睁眼、抬头等），呼吸循环较稳定，肌力恢复（TOF监测T4/T1＞0.75），自主呼吸空气，SpO2≥94%持续3min以上，PETCO2保持在正常范围。气管导管拔除后观察5min左右即转送PACU病房。

  　  1.3 导尿管留置术

   　 按照教科书要求置入导尿管，严格无菌操作，先检查气囊充盈是否良好对称以及有无漏气。所有患者采用14～16号导尿管，置入深度约为20～22cm，见有尿液流出后即向气囊内注入适量无菌生理盐水，轻轻向外拉动导尿管，遇有阻力即停止。所有导尿管保证术中引流通畅，无扭曲和受压现象。

   　 1.4 观察项目

  　  （1）记录两组患者全身麻醉诱导前、气管导管拔除即刻以及拔管后1、3及5min时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）。（2）评价拔管前患者精神状态。分为3级：①安静；②轻度烦躁，但能合作；③极度烦躁，不能合作。（3）评价气管导管拔除后5min内患者躁动程度。分为4级：①安静、合作、基本不躁动为0级；②吸痰等刺激时肢体有躁动，语言安慰可改善为1级；③无刺激时即有躁动，具有反抗行动如试图拔除导尿管等，需医护人员制动为2级；④挣扎激烈，需多人看护为3级。（4）记录在麻醉后恢复室（PACU）期间用药情况和留观时间（从进入PACU至能送返病房的时间）。采用盲法，即不告之PACU人员实验设计方法，而由其按照统一标准决定用药方案和留观时间。PACU可供使用的药物有咪唑安定、舒芬太尼和丙泊酚。

   　 1.5 统计学处理

   　 应用SPSS 10.0统计软件包进行分析。正态分布的计量资料以x-±s表示，两组间比较采用t检验；等级资料两组间比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

  　  2  结果

   　 2.1  两组患者一般资料比较    　　见表1。表1  两组患者一般资料比较（略）

　　两组患者间性别、年龄、体重、手术时间、出血量等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。    　　　2.2  两组患者诱导前及苏醒期BP和HR比较

   　 见表2。表2  两组患者全身麻醉诱导前及苏醒期SBP、DBP和HR比较（略）注：1 mmHg=0.133 kPa            　　实验组患者麻醉苏醒期拔除即刻以及拔管后1、3、5min时的SBP、DBP及HR指标均高于对照组（P＜0.05）。

    　2.3  两组患者苏醒期情况比较     　　见表3。表3  两组患者苏醒期情况比较例（略）

    　实验组患者拔管前精神状态及苏醒期躁动程度与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。

 　   对入PACU后使用药物者进行统计，实验组为32例，而对照组为10例（P＜0.05）；实验组PACU留观时间[（62.8±11.4 ） min]较对照组[（29.1±6.5） min]延长（P＜0.01）。

  　  3 讨 论

  　  在全身麻醉苏醒期，随着血液中麻醉药浓度的降低和患者意识的逐渐恢复，血流动力学会发生急剧变化，主要是由疼痛、气管导管、尿管等不良刺激引起交感神经兴奋，导致血压升高和心率增快，严重时可诱发脑血管意外、心肌梗死而最终危及生命［3］，所以保持苏醒期循环功能的稳定是保证良好苏醒质量的重要条件。本研究结果显示，实验组患者在气管导管拔除即刻、拔除后各时点的血流动力学指标均显著高于对照组，说明全身麻醉后置入尿管的患者其苏醒期心血管应激反应更为强烈，从而会影响苏醒质量。对两组患者拔管前精神状态及苏醒期躁动程度的观察结果显示，麻醉前置入尿管的患者其苏醒过程更为平稳，躁动等反应更为少见。全身麻醉后躁动的机制虽未完全明了［4］，但各种有害刺激是诱发和加重苏醒期躁动最常见的原因［5］，如疼痛、导尿管刺激等。躁动不但可造成患者导尿管等各种导管的脱落和手术创面出血、切口裂开、坠床等后果［6］，更造成血压上升和心率进一步加快。本研究结果还显示，进入PACU后，麻醉后置入尿管的患者使用药物者更为多见，留观时间更长，表明诱导前置入尿管的患者苏醒更为彻底和迅速，苏醒质量更好。

  　  男性尿道有两个生理弯曲和3个狭窄段，尿道黏膜神经末梢丰富，清醒状态下置入尿管时有明显疼痛和不适，甚至会造成损伤出血。有报道［7］认为，麻醉后放置尿管可消除或减轻患者的疼痛和不适，更易为患者所接受，但亦有报道［8］却认为会增加全身麻醉苏醒期躁动。清醒患者对尿管置入时和尿管留置期间的尿急、疼痛和欲排尿感等不适有切身体会，会在大脑皮质留下记忆并逐渐适应产生耐受，使其在苏醒期能够接受尿管的存在。而全身麻醉后患者在无意识状态下留置尿管，对尿管置入后的不适无记忆，不能理解、也从未体验过尿管置入，因此没有心理准备和耐受性，加之苏醒期麻醉药物残留对患者意识清醒程度的影响，使患者在苏醒期对突如其来的刺激反应强烈，引起患者过度的心血管应激反应，增加苏醒期躁动，并进一步影响PACU用药和留观时间，从而使患者苏醒期循环功能急剧波动，苏醒缓慢且欠平稳，并增加了各种不良反应发生率和潜在麻醉意外风险，从而降低了苏醒质量，增加了麻醉风险。

　　 综上所述，对于成年男性患者，在麻醉诱导后置入导尿管会降低全身麻醉苏醒质量，增加医疗风险。为更好地保证患者安全，临床上选择导尿管置入时机时应对此加以充分考虑，麻醉诱导前留置导尿管对患者更为有利，可能是更为适宜和安全的导尿管置入时机。

【参考文献】　　［1］陈绍辉,罗爱伦,赵晶,等.麻醉医师工作量和患者麻醉苏醒质量的关系［J］.临床麻醉学杂志,2007,23(6):481482.

　　［2］陶明哲,任永功,石碧明,等.丙泊酚序贯给药提高全麻苏醒质量的探讨［J］.中国误诊学杂志,2003,3(5):653654.

　　［3］刘新.539例全麻手术患者苏醒期躁动原因分析及护理［J］.中华护理杂志,2007,42(10):886888.

　　［4］Jerrold L.Inhalational anesthetics［J］.Pediatric Anesthesia,2004,14:380383.

　　［5］旷满秀,郭曲练.麻醉恢复期患者躁动的分析与处理［J］.中国现代医学杂志,2003,13(24):108109.

　　［6］秦承伟,张励才,宋蕾，等.全麻诱导后置导尿管增加中老年患者麻醉苏醒期躁动［J］.徐州医学院学报,2006,26(2):129131.

　　［7］王利平,刘沛珍.全程护理干预减少全麻手术患者留置尿管并发症的效果观察［J］.现代护理,2006,12(13):11951196.

　　［8］Sun J L,Lu Y P,Huang B,et al.Effect of a novel analgesic disposable urinary catheter in prevention of restlessness caused by catheterrelated bladder discomfort in general anesthesia patients in recovry period［J］.Zhonghua Yixue Zazhi,2008,88(25):17501752.