腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术的麻醉体会

作者：王宏丽    作者单位：661000 云南，红河州个旧市人民医院麻醉科 　　【关键词】  腹腔镜;嗜铬细胞瘤切除术;麻醉

　　嗜铬细胞瘤手术中循环波动剧烈，麻醉风险高。而腹腔镜手术因创伤小，术后恢复快等优点已应用于嗜铬细胞瘤切除术。但由于气腹对呼吸、循环的影响，对麻醉管理要求更高。我院近几年来施行了5例腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术，现将麻醉处理报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 患者5例，均为男性，年龄35~58岁，体重50~75 kg，ASAⅡ~Ⅲ级。术前经影像学及内分泌检查确认为肾上腺嗜铬细胞瘤，为单侧。3例有持续性高血压病史，2例有阵发性高血压病史。ECG示：窦性心动过速，ST-T改变3例，超声心动图提示左心室肥厚、心肌损害2例。合并糖尿病1例。

　　1.2 术前准备 术前均常规口服α-受体阻滞剂酚苄明约2周，在使用酚苄明的基础上，如心率>100次/min，使用β-受体阻滞剂普萘洛尔。根据患者情况加用钙离子阻滞剂硝苯地平和血管转化酶抑制剂卡托普利等控制血压。在扩血管降压的同时，适当输液补充血容量，使红细胞压积(Hct)下降约5%。贫血者适量补充红细胞悬液。约2周术前准备，待血压和临床症状改善后行手术。术前治疗药强调用至术晨。

　　1.3 麻醉方法 术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg、咪达唑仑5 mg。入室后监测ECG、BP、SPO2。给面罩吸氧，开通2条上肢静脉。局麻下行桡动脉穿刺，监测有创动脉血压，间断行动脉血气分析。麻醉诱导：咪达唑仑5 mg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，盐酸利多卡因1~2 mg/kg静注后行气管插管，必要时加用艾司洛尔0.5 mg/kg，酚妥拉明1~5 mg静注。插管后行机械控制呼吸，维持PETCO2 35~45 mm Hg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚6~8 mg/(kg·h)，吸入

　　异氟醚，术中间断追加芬太尼，维库溴铵。全麻下行右颈内静脉穿刺置管术，监测中心静脉压。常规备好酚妥拉明、硝普钠、艾司洛尔、去氧肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、利多卡因、地塞米松。

　　1.4 术中处理 肿瘤切除前，静脉泵入硝普钠0~8 μg/(kg·min)，扩血管降压的同时，补充血容量，维持血压160/90 mm Hg左右，CVP<15 cm H2O，使血容量达正常高限，尿量大于1 ml/(kg·h)。血压上升时，加深麻醉，加大硝普钠泵注剂量，必要时静注酚妥拉明1~5 mg/次或硝普钠1~2 μg/kg，心率>100次/min时，加用艾司洛尔0.5 mg/kg静注，必要时50~100 μg/(kg·min)泵注维持，使心率维持在60~100次/min。肿瘤血管结扎或肿瘤切除后血压下降者，快速补液，减浅麻醉，必要时给予血管活性药物升压，防止低血压。同时监测血糖，术中维持PETCO2 35~45 mm Hg，间断行血气分析。

　　1.5 监测 术中监测有创血压，CVP、PETCO2，间断行血气分析，监测电解质，血糖。术中观察五导联ECG有无ST-T改变，心律失常。记录尿量和失血量。

　　2 结果

　　手术历时3~5 h。气管插管、气腹，肿瘤分离时血压上升3例，最高达225/130 mm Hg，给予处理后血压平稳;心率升快2例，间断静注艾司洛尔0.5 mg/kg 2次后心率维持在60~100次/min。切除肿瘤后2例血压平稳，1例血压仍保持160~180/90~110 mm Hg。2例血压下降明显，最低达85/50 mm Hg，给多巴胺后血压回升至正常范围，多巴胺泵注25~35 min后撤离，未用其他升压药。术中CVP，血糖监测在正常范围，五导联ECG监测无明显ST-T改变，无心律失常发生。术毕均已停血管活性药物，血流动力学平稳。

　　3 讨论

　　嗜铬细胞瘤患者由于瘤组织可持续或间断地分泌大量儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压及代谢紊乱。嗜铬细胞瘤患者的早期手术治疗，可治愈其继发性高血压，而隐匿的嗜铬细胞瘤患者在麻醉及围术期的死亡率很高。

　　嗜铬细胞瘤手术，麻醉的成功取决于术前充分有效的准备，术中严密监测和积极有效的处理，以及术后后续治疗。术前准备包括使用α-受体阻滞剂扩张血管恢复血容量，治疗心律失常、评估重要脏器损害程度。嗜铬细胞瘤除分泌大量儿茶酚胺，还常伴肾素、血管紧张素、醛固酮系统的改变，外周血管处于收缩状态，血压升高，血容量减少，重者较正常生理状态减少20%~50%[1]。术前使用α-受体阻滞剂可扩张血管，降低血压，恢复血容量，从而使心脏负荷降低，心肌缺血和心功能得到改善，减少血压波动范围，明显降低术中高血压危象与心律失常发生率，嗜铬细胞瘤切除术死亡率由40%~60%降至0%~4%[2]。血细胞比容是血容量改变的较敏感指标，血细胞比容如能降低5%，则表明已获得充分的α-R阻滞作用，还可改善糖耐量降低，心电图ST-T的改变以及儿茶酚胺诱导的心肌病[3]。

　　当同时合并有心动过速或心律失常时，在使用α-R阻滞剂的基础上，加用β-R阻滞剂。经过术前充分的准备，患者血压和临床症状改善。术前准备应达以下标准(Roizen准则)：血压低于160/90 mm Hg，直立性低血压，ECG的ST段恢复，偶发室性早搏[4]。

　　嗜铬细胞瘤手术的危险性在于血流动力学的急剧变化，发生嗜铬细胞瘤危象时可致心衰、肺水肿、急性心梗或休克、心律失常、脑血管意外，处理不当，可危及生命。肿瘤切除前，应控制高血压危象的发生。麻醉诱导插管、体位变动、气腹、肿瘤的探查和分离，可使血浆中儿茶酚胺的浓度急剧升高，严重时导致高血压危象。此阶段麻醉应镇痛完全，深度足以抑制术中的各种刺激。一旦发生高血压危象，应积极处理。可加深麻醉，静泵硝普钠1~10 μg/(kg·min)，必要时静注酚妥拉明1~5 mg/次或硝普钠1~2 μg/kg。此外，亦可用尼卡地平、乌拉地尔等。在使用降压药时，应考药物的作用时间，避免肿瘤血管结扎后药物残余作用加重低血压。合并心率过快时，加用艾司洛尔。但应注意，对合并有儿茶酚胺诱导的心肌病患者，低剂量的β-R阻滞剂亦能加重左心功能不全。在肿瘤血管结扎或肿瘤切除后，循环中儿茶酚胺浓度骤降，外周血管张力迅速降低，再加上术前，术中残余的扩血管药物，若术中血容量不足，则可致患者明显而持久的低血压，甚至血管崩溃，循环衰竭。因此，肿瘤切除前须保持充足的血容量，使术中容量达正常高限，同时配好升压药备用。术中应密切观察手术进程，与手术医师配合，在肿瘤血管结扎或切除前数分钟，渐停或停用扩血管药物。一旦发生低血压，减浅麻醉，加快输液，给予血管活性药物升压，如多己胺，去甲肾上腺素、肾上腺素甚至使用血管加压素。总之，嗜铬细胞瘤切除术，肿瘤切除前应控制高血压，肿瘤切除后防治低血压，避免循环剧烈波动。同时监测血糖，防止低血糖的发生。

　　腹腔镜下行嗜铬细胞瘤切除术，全身麻醉为首选。全麻中行气腹、变动体位时患者无不适感，且方便气腹状态下对呼吸、循环在管理。全麻中镇痛应完全，麻醉深度足够，这也是防治高血压危象的首要因素。麻醉药避免使用有组胺释放、兴奋交感的药物。

　　人工气腹时，由于腹膜伸展，腹内压升高，可压迫肾上腺肿瘤，使儿茶酚胺大量分泌，引起血压升高和心律失常。同时，CO2吸收入血可致高碳酸血症，兴奋交感，加重血流动力学的波动。故行腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术，术中应监测PETCO2和行血气分析，保持PETCO2 35~45 mm Hg，避免呼吸性酸中毒。人工气腹时，腹压增高还可使膈肌上抬，影响胸肺的顺应性和通气。因此，腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术在防治循环剧烈波动的同时，应加强呼吸方面的管理。

　　嗜铬细胞瘤患者术后血流动力学仍可不稳定，表现为高血压、低血压和低血糖，应进入加强监护病房(ICU)观察病情治疗。

　　总之，腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术，应认识到其高儿茶酚胺血症具有低血容量高血压的特点，重视术前降压扩容与术中扩容，合理使用血管活性药物，避免肿瘤切除前后循环的剧烈波动。同时重视CO2气腹状态下对呼吸、循环的管理，将手术风险降至最低。

【参考文献】　　1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2003，1562.

　　2 宋德富.临床麻醉意外和并发症的预防与处理.北京：人民卫生出版社，2007，421.

　　3 叶铁虎，吴新民.疑难合并症与麻醉.北京：人民卫生出版社，2008，361-366.

　　4 刘进，左云霞.麻醉与危重医学.北京：人民卫生出版社，2008，136.