不同麻醉方法对胸部手术应激反应的影响
发表时间：2010-03-05 浏览次数：454次
不同麻醉方法对胸部手术应激反应的影响作者：杨引, 刘欣, 刘新, 张良清, 姚业兴 作者单位：广东医学院附属医院麻醉科， 广东湛江524001 【摘要】 目的：观察不同麻醉方法对胸部手术患者应激激素的影响。方法：42例肺癌手术患者随机分为全麻复合硬膜外腔阻滞（GEA）组和全麻（GA）组，每组21例，分别测定麻醉诱导前、手术2 h、术毕、术后1d的血浆去甲肾上腺素、肾上腺素、内皮素、C反应蛋白、皮质醇的水平。结果：GEA组的血浆去甲肾上腺素、内皮素和血清皮质醇，术中、术后差异无显著性(P>0.05)，与GA组比较差异有非常显著性 (Ｐ＜0.01)。两组血浆肾上腺素，术中、术后差异均无显著性(P>0.05)。两组血清C反应蛋白，术中、术后均显著升高（Ｐ＜0.01），组间比较差异无显著性。结论：硬膜外腔阻滞可以减轻胸部手术的应激反应。 【关键词】 麻醉，硬膜外；麻醉，全身；应激；胸部，外科 Effect of different anesthetic methods on stress response in chest operation YANG Yin, LIU Xin, LIU Xin, ZHANG Liangqing, YAO Yexing (Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001， China) 【Abstract】 Objective: To study the effect of different anesthetic methods on stress hormone in chest operation. Methods: Fortytwo patients with pulmonary carcinoma were randomly divided into two even groups: general anesthesia (GA) group and general anesthesia plus epidural anesthesia (GEA) group. Plasma levels of norepinephrine, adrenaline, endothelin, Creaction protein (CRP) and cortisol were detected before anesthesia induction, at 2 hours during operation, at the end of operation and on the 1st postoperative day, respectively. Results: The contents of norepinephrine, endothelin and cortisol in GEA group were markedly lower than those in GA group (P<0.01). CRP level in two groups was increased significantly during and after operation compared with before operation (P<0.01). There was no statistical difference in adrenaline concentration between pre and postoperation in two groups (P>0.05). Conclusion: Stress response can be relieved by epidural anesthesia in patients undergoing thoracic operation. 【Key words】 epidural anesthesia; general anesthesia; stress; chest operation 手术应激反应严重影响手术的安全性，是影响术后患者转归的重要因素，减轻手术应激可降低术后并发症的发生率，促进高危患者术后恢复［1,2］。硬膜外复合全麻已广泛应用于临床，但目前关于复合麻醉影响应激反应的研究较少。本文拟通过观察胸外手术围术期的血浆去甲肾上腺素、肾上腺素、内皮素、皮质醇、C反应蛋白的变化，评价复合麻醉对胸部大手术围术期应激反应的影响。1 资料和方法 1.1 研究对象 ASA分级Ⅰ～Ⅱ级择期肺癌手术患者42例，术前无感染、免疫和内分泌系统疾病，未服用非甾体抗炎药及激素类药。42例随机分为全麻复合硬膜外腔阻滞组（GEA组）和全麻组（GA组），每组21例。两组性别、年龄、体重、手术时间、术中入量、失血量有可比性，详见表1。 表1 GEA 组和GA组患者的一般资料（略） 1.2 方法 术前30 min肌注哌替啶50 mg、东莨菪碱0.3 mg。患者入室后开放静脉，行桡动脉穿刺置管，采用惠普多功能监护仪监测桡动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）和脉搏氧饱和度（SPO2）。GEA组：T910硬膜外穿刺，头向置管4 cm并注入2%利多卡因4 mL，确定有相对麻醉平面后，以异丙酚1.5～2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg和芬太尼2 μg/kg静脉麻醉诱导，插双腔气管导管，机械通气，以麻醉机控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，呼吸比1∶2，维持PaCO2在正常范围。单肺通气时上述呼吸参数不变。切皮前30 min再予1%利多卡因6 mL，确保硬膜外阻滞起效，术中以异氟醚（1%～2.5%）、芬太尼、维库溴铵和硬膜外持续泵入1%利多卡因（4～6 mL/ h）维持麻醉。术毕予新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗，患者清醒后拔管，同时开启自控镇痛泵（PCA），镇痛液为1 mg/mL吗啡，背景速度0.5 mL/h，PCA剂量为1 mL，锁定时间6 min，持续镇痛到术后第3日晨8时。GA组：全麻诱导同前，术中以异氟醚（1.5%～2.5%）、芬太尼和维库溴铵维持麻醉。术毕拮抗，患者清醒后拔管，同时开启PCA，镇痛方法同上。全部患者术中维持输液10mL／kg·h，晶胶体比例为2∶1。分别于患者入室后麻醉前、手术2 h、术毕、术后1 d取肘静脉血，荧光法测定血浆去甲肾上腺素及肾上腺素；放免法测定血清皮质醇及内皮素（以上药盒由北京东亚放免研究所提供）；CPR（药盒由加拿大YES公司提供）。 1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计学软件处理，组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析及q检验，Ｐ＜0.05为差异有显著性。2 结果 去甲肾上腺素：与术前基础值比较，GEA组术中、术后各时点差异无显著性(P>0.05)，GA组手术2 h、术毕明显升高，术后1d达最高值，组间比较术毕及术后1 d差异有显著性 (Ｐ＜0.01）。肾上腺素：与术前基础值比较，两组各时点差异均无显著性。内皮素：与基础值比较，GEA组术中、术后各时点差异无显著性(P>0.05)，GA组手术2 h及术毕明显升高，术后1 d恢复术前水平。皮质醇：与术前基础值比较，GEA组术中术后各时无明显升高，GA组术毕及术后1 d明显升高（(Ｐ＜0.01）。C反应蛋白：两组术中、术后均显著升高（Ｐ＜0.01），组间比较差异无显著性。详见表2。 表2 两组围术期应激激素及CRP的变化（略） 与基础值比较：*Ｐ＜0.01；组间比较: # P<0.01 3 讨论 在整个手术期，产生应激的各种刺激包括术前的精神紧张、恐惧、焦虑、手术创伤和疼痛、麻醉、血容量的改变及术手疼痛与感染合并症等，其中气管插管和手术创伤所产生的应激反应最为严重，可引起机体代谢、免疫及血液动力学等方面的改变，强烈的手术应激可改变机体稳态，使机体氧耗和心脏作功增加，出现心律失常、高凝状态、血栓形成和免疫抑制，导致围术期并发症与病死率增加［3,4］。曲冬梅等［5］认为，全麻复合硬膜外腔阻滞下进行腹部手术可减轻手术应激，降低术后感染和心血管系统的发病率，改善高危患者的术后恢复。有研究认为，对于上腹部及胸部手术硬膜外腔阻滞虽能达到有效镇痛，却不能完全抑制手术的应激反应［6］。本文结果表明，全麻复合硬膜外阻滞比单纯全麻，更能减轻肺癌手术围术期的应激激素水平。而本文两组的C反应蛋白变化类似，说明硬膜外腔阻滞可以减轻应激反应，但不能完全控制。其原因可能是膈神经是传导腹部伤害性刺激下丘脑的主要通路，上腹部手术的伤害性刺激由胸腰段脊神经和膈神经（支配横膈和层腹膜）传导，膈神经完全阻滞后可完全抑制上腹手术的应激反应，而胸段硬膜外仅能减轻而不能完全抑制上腹部手术的应激反应［6］。文献报道硬膜外麻醉与镇痛可减轻手术应激的分解代谢反应，提供良好的术后镇痛效果，从而使患者早拨管，早下床活动，术后肺部并发症减少，胃肠功能恢复加快，促进术后患者顺利恢复，患者的ICU停留日及住院日因此缩短［7］。【参考文献】 ［1］林桂芳.应激反应的调节与控制［J］.中华麻醉学杂志,1998，18（7）：445447. ［2］ Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation［J］. Br J Anaesth,1997,78(5):606617. ［3］ RothIsigkeit A，Dibbelt L，Schmucker P，et al.The immuneedocrine interaction varies with the duration of the inflammatory process in cardiac surgery patients［J］.J Neuroendocrinol,2000,12(6):546552. ［4］Hall GM, Ali W. The stress response and its modification by regional anaesthesia［J］. Anaesthesia,1998,53(Suppl2):1012. ［5］曲冬梅，金永芳，叶铁虎,等.全身麻醉复合硬膜外麻醉对胸科手术应激反应的影响［J］. 中华医学杂志,2003,l83（5）：408409. ［6］Segawa H, Mori K, Kasai K, et al. The role of the phrenic nerves in stress response in upper abdominal surgery［J］. Anesth Analg,1996,82(6):12151224. ［7］Brodne G, Pogatzk E, Akea HV, et al. A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominal thoracic esophagectomy［J］.Anesth Analg,1998,86(2):228234.
