小儿气管异物取出术的麻醉观察与体会
发表时间：2010-01-27 浏览次数：596次
小儿气管异物取出术的麻醉观察与体会作者：李燕萍 ［摘 要］ 小儿气管异物取出术的麻醉处理 一直是麻醉科的难点，急诊颇多，我院采用表面麻醉与静脉复合麻醉相结合或保留呼吸或气管插管后控制呼吸，保证患儿充分通气、供氧。成功抢救了107例急诊小儿气管异物患者。 ［关键词］ 小儿气管异物；表面麻醉；静脉麻醉；气管插管 自1998年以来我们应用表面麻醉与静脉复合麻醉相结合，年龄<3岁保留自主呼吸，术中采用气管镜侧孔通气法；年龄>5岁多采用较小号气管插管，控制呼吸，支气管镜从气管插管旁置入；3岁~5岁之间根据具体情况任选一种麻醉方法。成功地配合抢救了107例9个月~11岁急诊小儿气管异物。或保留患儿自主呼吸；或控制呼吸。能保证术中患儿充分通气供氧的优点。现总结如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组107例，男58例，女49例；年龄9个月~11岁；其中1岁以内16例，1岁~3岁42例，3岁~5岁37例，5岁~11岁12例。异物存留时间短者数分钟，长者达数月。临床症状以呼吸困难、咳嗽为主，异物存留时间较长者，伴有肺炎、肺不张、肺气肿，入室前呼吸困难、三凹征明显，烦躁不安、两肺呼吸音粗、意识淡漠、发绀的危重病例2例。吸入的异物有：花生米、果核、玉米花、瓜子、金属片、塑料笔帽等。 1.2 麻醉方法 麻醉前备好各种抢救药品、各种型号气管插管、喉镜、气管切开包。患儿术前常规肌肉注射阿托品0．015 mg/kg~0．02 mg／kg(危重或心率>160次／min以上者术前不用，术中视情况使用)。患儿入室后，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度。给予面罩吸氧，观察呼吸平稳，开放静脉通道，均予以静脉滴注地塞米松0．3 mg/kg~0．5 mg／kg。共分4组：1组27例(年龄<2岁)不用任何麻醉；2组25例静脉注射氯胺酮1 mg/kg~2 mg／kg；3组25例缓慢静脉滴注γOH(γ羟基丁酸钠)以40 mg/kg~70 mg／kg；4组30例静脉缓慢注射异丙酚以2 mg／kg。患儿入睡后，将肩部垫起，头略后仰，保持呼吸道通畅。用1％地卡因分次喷雾口咽、会厌周围及声门部继续面罩加压辅助通气5 min~10 min。当患儿SPO2维持95%~100％后，缓慢置入气管镜，氧气管则连接在气管镜侧口进行供氧流量3 L/min～5 L／min。若置入气管镜操作中有屏气、呛咳2、4组分别间断追加氯胺酮、异丙酚1 mg／kg。若两次以上呛咳、屏气、躁动挣扎，呼吸功能紊乱SPO2<80％、心率减慢者、年龄>3岁立即给肌松剂气管插管(一律不打套囊)。2 结果 手术取异物时间15 min~60 min。1组27例中17例顺利取出异物；3例置镜后严重青紫、喉痉挛立即行面罩加压给氧呼吸困难缓解，缺氧改善，均改为异丙酚加表面麻醉顺利取出异物；2例在置镜后发生严重的纵隔气肿，立即退出喉镜行面罩加压给氧、气管插管，请胸科大夫做胸骨上窝切开排气。有5例气管镜深入支气管，氧饱和度下降到90％以下，抽出异物钳，行面罩加压给氧，好转后重新置镜取出异物。术毕有轻度喉头水肿7例。2组6例屏气、呼吸暂停、4例术中喉痉挛，拔出气管镜，给予面罩供氧，其中6例待血氧饱和度上升平稳后再置入取出异物，3例改为气管插管，顺利取出异物。1例因年龄<1岁支气管镜无法从气管插管旁置入，择期手术。3组21例下颌完全松弛、置镜条件好、呛咳发生少，4例舌根后坠，经吸氧、置入口腔通气道等一般处理后缓解。给药后维持60 min~120 min清醒。4组中屏气、呼吸暂停7例。除3例改为气管插管外，停药后5 min~8 min内都能完全清醒。3 讨论 咽喉部迷走神经丰富，而小儿的呼吸、循环代偿能力较差，对缺氧的耐受性差，所以在置入气管镜的刺激下极易致喉痉挛、气管痉挛、屏气、呼吸暂停，甚至心跳骤停等［1］。应密切监测、作好抢救准备。取异物操作与麻醉通气共用一气道，因此气管异物取出术麻醉有较高的风险性，如何选择安全的麻醉方法，保证患儿充分供氧，最大限度地抑制咽喉及气管对置入气管镜的不良反应，是气道异物取出术麻醉处理的关键。 气管异物患儿，术前有不同程度的缺氧，全麻前面罩吸氧5 min~10 min，提高肺泡氧含量，改善组织缺氧，增加组织氧储备，为进一步实施麻醉、手术提供安全基础。尽早应用地塞米松，可以防止操作过程中刺激导致或加重声门及气管黏膜充血水肿。 我们的体会是充分的表面麻醉加浅全麻是较为合适的麻醉方法。主要是表面麻醉可以减轻反射，减少全麻药的用量，有利于术后清醒。静脉全麻药用量少对呼吸、循环影响小，避免患儿哭闹挣扎和异物移动，且下颌松弛，声门显露较容易，手术操作从容，呼吸道黏膜损伤较小。全麻方式及用药因人而异。氯胺酮或γ羟基丁酸钠麻醉是最常用的气道取异物麻醉方法，具有下颌松弛、对呼吸干扰小，但不能消除气道保护性反射。氯胺酮虽可使患儿快速镇静，但不抑制咽喉反射，并使喉头应激性增强，使咽反射亢进［2］，置镜时发生屏气、发绀等问题，特别是并发呼吸道炎症的患儿或术前阿托品应用不及时麻醉后更易出现支气管痉挛。γ羟基丁酸钠虽然下颌松弛好，但具有起效慢、苏醒延迟、咽喉反射恢复迟等缺点。异丙酚具有良好的镇静催眠作用，消除患儿恐惧、紧张。起效快、半衰期短、苏醒快与表麻相结合我们认为是气管异物可靠的麻醉方法。 对于年长儿童表面麻醉加浅全麻通常如果静脉药量大会出现呼吸抑制无法置镜；用量小不能满足手术要求，我们采用气管插管全麻能保证患儿安静、肌松满意、消除各种不良反射，如咳嗽、喉痉挛有利于手术顺利进行，对手术时间没有限制，是一种可行的麻醉方法。参考文献： ［1］周国斌.小儿气管异物的麻醉处理(附70例报告)［J］.临床麻醉杂志，1994，1(5)：283. ［2］刘俊杰，赵俊．现代麻醉学［M］.第2版．北京：人民卫生出版社，1997：1308．
