非体外静脉2静脉转流下原位肝移植手术的麻醉处理( 附1 例报告)

非体外静脉2静脉转流下原位肝移植手术的麻醉处理( 附1 例报告)张　林,李晓芹,王世端,李　瑜,王士雷(青岛大学医学院附属医院麻醉科, 山东青岛　266003)    [关键词] 　非体外转流; 肝移植; 麻醉　　原位肝移植手术创伤大,对机体干扰明显。主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱,并累及重要器官的功能。麻醉质量的高低是决定肝移植手术成败的关键因素。术中进行多系统连续或定时的监测,有计划地预防和治疗术中可能发生的严重病变,提高麻醉管理水平是肝移植手术成功的基本保障。现将在非体外转流下原位肝移植手术麻醉管理报告如下。1 　临床资料病人,男,32 岁,体质量72 kg , 因原发性肝癌,经介入治疗后行肝移植手术。术前病人一般情况好,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率约80 min - 1 ,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脏于肋缘下2 cm 可及,质韧。脾未触及,无压痛及反跳痛,移动性浊音( - ) ,无腹壁静脉曲张,肠鸣音正常。实验室检查示: Hb 114 g/ L , RBC4108 ×1012 / L , PL T 217 ×109 / L ,AFP > 400 μg/ L ,血K+4191 mmol/ L ,血Na + 140 mmol/ L , 血Cl - 103 mmol/ L ,血Ca2 + 2. 39 mmol/ L ,血Mg2 + 1102 mmol/ L 。凝血功能正常,肝肾生化代谢指标基本正常。心电图检查正常。麻醉处理:术前肌注鲁米那钠011 g、东莨菪碱013 mg ,手术间室温21～23 ℃。病人取仰卧位,两上肢伸展。连接各种监测仪器。采用芬太尼( 10 ～ 15 μg/ kg) 加0103 ～0105μg/ kg 迷达唑仑,015～110 mg/ kg 异丙酚诱导,哌库溴胺0110～0115 mg/ kg 诱导插管。采取保温措施,四肢用棉垫裹好,身下垫变温毯,体表盖电热毯。开放右肘静脉, G14套管针穿刺置管,输液管分别与加温器相连,供快速输液和输血用。行左侧桡动脉穿刺检测血压,经颈内静脉置入四腔Swan2Ganz 导管和三腔中心静脉导管。肺动脉导管的侧管供输液、给药或采血样用。中心静脉导管通过三通与注射泵连接,供麻醉和治疗用药。监测直接动脉血压(ABP) 、CVP、PAP、PAWP、SvO2等血流动力学指标,并经漂浮导管侧鞘定时采血样检测生化代谢改变。维持:持续泵入丙泊芬,间断吸入安氟醚,间断静注哌库溴胺维持肌松,辅以芬太尼和肌松药。以芬太尼为主,术中间断加用迷达唑仑(防止术中出现知晓和回忆) ,哌库溴胺维持肌松。术中严密监测ECG、BP、SPO2 、PetCO2 和体温,分别于无肝前期、无肝期、新肝期监测血凝状态、血气等,根据情况调整肝肾生化代谢指标,于阻断下腔静脉后快速补液输血,并在开放下腔静脉的同时,静脉注射肾上腺素及甲基泼尼松龙1 g ,血压维持平稳。术毕病人带管送入ICU 病房,术后第二天拔除气管导管。术后恢复顺利。2 　讨　　论肝移植手术麻醉成功的关键在于了解终末期肝病的病理生理改变;熟悉肝移植术的手术步骤与围术期多系统的病理生理变化;连续监测和定时采血进行血气酸碱代谢及生化指标等方面的检测,以指导麻醉管理和治疗用药;维持术中血流动力学和内环境稳定。肝移植手术步骤通常分为三期: Ⅰ期称“无肝前期”,其主要问题为大量出血、血液稀释,纤维蛋白溶解或凝血因子缺乏时出血加剧。Ⅱ期称“无肝期”,在此期中,病肝被移除,替代为新肝,其主要问题为下腔静脉回流受阻、回心血量下降、低血压、肠道和下肢瘀血。主要的处理措施是采用静脉2静脉体外转流(VVB) 或非转流加快输血输液。Ⅲ期称“再灌注期”,此期的主要问题为再灌注综合征和凝血障碍病[2 ] 。面对终末期肝病病人的长时间多系统紊乱,围麻醉期如何调节并维持其各系统功能尽可能接近生理状态,是一项困难的麻醉管理工作。应针对其病理生理改变,制定有效可行的治疗措施,具体如下。(1) 维护术中血流动力学稳定:肝移植病人原有高动力循环,在此基础上容易出现大失血、下腔静脉阻塞和再灌注综合征等血流动力学改变。(2) 大失血的预防:可在手术的任何阶段发生。在术前必须备妥一定数量的成分血及血液制品,包括:ABO 和Rh血型相容的红细胞悬液、新鲜血、新鲜冷冻血浆( FFP) 、血小板、冷沉淀物(主要含浓缩纤维蛋白原和第Ⅷ因子) 及其他血液制品如清蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物以及凝血因子Ⅷ浓缩制剂。本例开放两条大口径的静脉通路,采用简易的输液加压装置和输液管道加温设备,构成简易的快速输血装置,做到了及时补充失血。(3) 下腔静脉阻塞后的血压维持:肝移植手术的无肝期需要完全或部分(背驮式) 阻断下腔静脉,导致回心血量急剧减少、心输出量下降、严重低血压。此时,采用VVB 将门静脉和股静脉血改道泵入腋静脉再进入上腔静脉,可显著提高无肝期的血流动力学稳定,并有助于保护肾功能。非转流手术夹闭下腔静脉时约有2 000 mL 血不能回流,因此维持血流动力学稳定较为困难。本例病人拟行非转流原位肝移植术,我们选用不影响内脏血流的药物,如芬太尼、安氟醚用于麻醉维持,并于阻断门静脉后快速输血输液,开放后使用肾上腺素提升血压,对防止下腔静脉阻断后的血压下降起到良好的维护作用。(4) 再灌注综合征的预防:主要发生在第Ⅲ期开始后的一段时间内,病人主要表现为明显的低血压、心动过缓、甚至心搏骤停,常并发肺动脉高压,甚至急性右心衰竭[3 ] 。本例病人在Ⅱ期末再灌注前,预防性补充最适宜的血容量,证实可维持正常血钾水平和血清游离钙水平;同时输注50 g/ L碳酸氢钠,可缓解代谢性酸中毒;这些措施对预防和减轻再灌注综合征的程度起到了一定的作用。本例在开放门静脉后,血压下降,经快速补充血容量,适当使用缩血管药,静注氯化钙1. 0 g ,血压得到迅速回升并维持平稳。应该指出,再灌注综合征的持续时间一般较短,仅几分钟或十几分钟,因此切忌矫枉过正。(5) 内环境紊乱治疗:内环境稳定包括水、电解质和酸碱平衡,血糖和渗透压调控,以及对氧合状态、体温和肾功能的维持。(6) 水、电解质和酸碱平衡维持:肝移植手术过程,尤其在分离肝脏和无肝期中,乳酸显著升高,易发生代谢性酸中毒。输入大量库血可致枸橼酸蓄积而导致枸橼酸中毒,同时引起低钙血症。因此,必须补充氯化钙以维持其离子浓度在110 mmol/ L 以上。病人对轻至中度代射性酸中毒一般尚能耐受,但当细胞外液BE 值(BE2ECF) 超过- 10 mmol/ L 时,必须适当给予碱性药,以减少再灌注期出现心律失常的危险。本例病人术中出现的电解质和酸碱失衡,均得到了及时处理。(7) 血糖控制:再灌注前,有发生低血糖的可能。当血糖低于315 mmol/ L 时可适量输注葡萄糖。但应注意,再灌注后都会出现高血糖,因此在第Ⅲ期中常需要输注一定量的胰岛素。本例病人在Ⅰ和Ⅱ期中血糖在4139～8166 mmol/ L之间, 未补充葡萄糖; 当进入第Ⅲ期后血糖最高可升至10197 mmol/ L ,经输注胰岛素2 U/ h ,血糖降低并维持在正常范围。(8) 肾功能保护:肝移植手术期间有出现肾脏损害的危险,主要由显著血容量改变,钳夹门腔静脉继发肾静脉瘀血以及肾毒药物如环孢霉素等引起。在围术期持续输注多巴胺1～3μg/ (kg ·min) 和甘露醇011 g/ (kg ·h) , 能改善轻度受损的肾功能[4 ] 。(9) 体温调控:肝移植手术中导致体温下降的因素较多,低温能加重代谢紊乱和凝血障碍,尤其在酸中毒和高血钾的情况下,低温容易诱发心律失常甚至心搏骤停。本例病人术中注意控制体温,做到体温始终维持在3615～3715 ℃之间。(10) 渗透压调控:肝移植病人在术前可存在低钠血症,而围术期则有血钠迅速增高的可能,由此可引起渗透压的显著改变,可能引发中心性脑桥脱髓鞘而导致病人昏迷。常规用注射用水,以1 mL/ (kg ·h) 的速率持续输注,同时监测术中渗透压,及时调整输液的种类和速度,可防止高钠、高糖和高渗透压的发生。本例病人用清蛋白将林格液配成适宜浓度,使其接近等张溶液,可防止渗透压的剧烈变动。(11) 成分输血和凝血病的治疗:肝移植病人术前多数已存在凝血病,手术期间又有多种因素如凝血物质丢失及纤溶亢进等,可进一步影响和加重凝血机制紊乱,因此,术中需要成分输血和替代治疗。纤溶亢进可发生于无肝期和再灌注早期,但约75 %肝移植病人的纤溶亢进状态可不予治疗而能自愈。但如果纤溶亢进持续存在,则需用氨基乙酸、止血环酸或抑肽酶进行抗纤溶治疗。抑肽酶是纤溶酶的强效抑制剂,可用作肝移植术中治疗纤溶亢进的一线药物。本例病人自手术开始即监测血凝状态未使用抑肽酶;在第Ⅲ期中,FIB降至110 g 以内,APTT、TT 显著延长,经及时补充凝血酶原复合物和纤维蛋白原,纤溶亢进的发展得到控制。(12) 其他措施:术中需预防性输注抗生素以预防感染。为抑制免疫反应,在第Ⅲ期前需静脉缓慢滴注甲基泼尼松龙1 g。总之,麻醉在稳定血流动力学、调节各种各样的代谢紊乱、纠正凝血障碍和维持重要器官功能等方面起着决定性的作用,可使手术在可控的、稳定的状态下完成。[参考文献][ 1 ] 　Aggarwal S. Anest hetic management during liver t ransplanta2 tion[J ] . Trans plantation Preceeding , 1994 ,26 :321.[ 2 ] 　Aggarwal S , Kang Y, Freeman JA. Post reperfusion syn2 drome : Cardiovascular collapse following hepatic reperfusion during liver t ransplantation[J ] . T ransplantation Proceedings ,1987 ,19 :54.[ 3 ] 　Martinez IG, Olmedilla L , Perez2Pena JM , et al . Response to clamping of t he inferior vena cava as a factor for predicting post reperfusion syndrome during liver t ransplantation [ J ] . A nesth A nal g , 1997 ,84 :254.[ 4 ] 　Merion RM. Prostaglandins in liver t ransplantation [ J ] . A dv Ex p Med Biol , 1997 ,443 :13.