罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞在新式剖宫产术中的应用

罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞在新式剖宫产术中的应用张海青,宋　扬,单祥英,魏建凤,李生德(青岛市妇幼保健院麻醉科,山东青岛　266012)[摘要] 　①目的　探讨罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞用于新式剖宫产术的安全性、可行性和适宜剂量。②方法选择择期剖宫产术孕妇150 例,ASA Ⅰ～ Ⅱ级,采用L2～3 或L3～4 腰椎2硬膜外联合麻醉。随机分为3 组,每组50例, Ⅰ组注入轻比密度5 g/ L 布比卡因2 mL , Ⅱ组注入轻比密度7. 5 g/ L 罗哌卡因2 mL , Ⅲ组注入轻比密度5 g/ L罗哌卡因2 mL 。对腹壁肌肉松弛不理想者,硬膜外腔追加16 g/ L 利多卡因碱性液5～8 mL 。观察各组感觉和运动阻滞时间、腹壁肌肉松弛质量、新生儿Apgar 评分及不良反应。③结果　Ⅲ组达到最大阻滞时间和运动阻滞起效时间较其他两组延长,差异有显著性( F = 6. 28 、16. 51 , q = 4. 12～7. 88 , P < 0. 01) ;感觉阻滞起效时间和5 min 新生儿Apgar 评分3 组间无明显差异;运动恢复时间和阻滞持续时间Ⅰ组> Ⅱ组> Ⅲ组( F = 45. 73 、188. 90 , q =4. 12～13. 21 , P < 0. 01) ;腹壁肌松质量Ⅰ组和Ⅱ组优于Ⅲ组;胎儿娩出时间Ⅲ组长于Ⅰ、Ⅱ组( F = 104. 10 , q =17. 38 、17. 39 , P < 0. 01) ;循环系统干扰Ⅰ组较其他两组为重( u = 2. 245 , P < 0. 05) 。④结论　7. 5 g/ L 轻比密度罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞用于新式剖宫产术安全、有效。[关键词] 　罗哌卡因;麻醉,硬膜外;麻醉,脊椎;剖宫产术ROPIVACAINE SUBARACHOID BLOCK FOR NEW CAESAREAN SECTION 　ZHA N G Hai2qi ng , SON G Yang , S HA N Xiang2yi ng , et al 　(Department of Anesthesia , Qingdao Maternal and Child Health Institute , Qingdao 266012 , China)ABSTRACT 　Objective 　To investigate the safety , feasibility and appropriate dosage of ropivacaine in subarachnoid block for a new caesarean section. 　Methods 　A new caesarean section was performed on 150 parturients , ASA Ⅰ- Ⅱ, under combined spinal2 epidural anesthesia (ASEA) at L2 - 3 or L3 - 4. They were randomly divided into three groups with 50 in each group : Group Ⅰ(bupivacaine 10 mg , in 2 mL solution) ; group Ⅱ (ropivacaine 15 mg , in 2 mL solution) and group Ⅲ (ropivacaine 10 mg , in 2 mL solution) . Theconcentration of 16 g/ L lidocaine carbonate 5 - 8 mL was injected into the epidural space when more relaxation of abdominal muscle was needed. Sensory and motor block ; muscle relaxation ; newborn Apgar grading and adverse reactions were recorded. 　Results 　The max2 imum blocking time and motor blocking time retarded ( F = 6. 28 ,16. 51 ; q = 4. 12 - 7. 88 ; P < 0. 01) , the motor and continuous block recovery time ( F = 45. 73 ,188. 90 ; q = 4. 12 - 13. 21 ; P < 0. 01) were shorter in group Ⅲthan in the other two groups. The muscle re2 laxation was better in groups Ⅰand Ⅱ, and delivery time was longer in group Ⅲ. No significant difference was found in newborn Apgar grading 5 min among three the groups. The interference in circulatory system was more severe in Group Ⅰ ( u = 2. 245 , P < 0. 05) . 　 Conclusion 　Ropivacaine (15 mg in 2 mL solution) is safe and effective for new caesarean section.KEY WORDS 　ropivacaine ; anesthesia , epidural ; anesthesia , spinal ; cesarean section　罗哌卡因是一种新型长效酰胺类纯S 型局部麻醉药, 其血管毒性和中枢神经毒性较布比卡因低1 。蛛网膜下隙麻醉具有起效快、阻滞完善、麻醉用药量少等特点,用于产科急症剖宫产术具有麻醉起效快、缩短胎儿娩出时间以及降低仰卧位低血压的优势,对保障母婴安全具有重要的意义。本文探讨罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞用于新式剖宫产术的安全性和有效性。现报告如下。1 　资料与方法1. 1 　对象及分组选择150 例足月单胎头位、无头盆不称、ASA Ⅰ～ Ⅱ级初产妇,术前心、肝、肺、肾功能检查及各种血生化指标均在正常范围,无神经精神障碍。随机分为3 组,每组50 例。3 组产妇的年龄、身高、孕周、体质量差异无显著性( P > 0. 05) 。1. 2 　麻醉方法3 组孕产妇均不术前用药,入室后建立静脉通道,快速输入乳酸林格液300～500 mL 。监测心电图、无创动脉血压、心率及脉搏氧饱和度。采用美国BD 公司生产Durasafe Tray 25G腰麻针,选L2～3或L3～4单点穿刺,行腰椎2硬膜外联合麻醉。Ⅰ组注入5 g/ L 布比卡因2 mL (10 mg) , Ⅱ组注入7. 5 g/ L 罗哌卡因2 mL (15 mg) , Ⅲ组注入5 g/ L 罗哌卡因2 mL (10 mg) ,注射流量均为0. 1 mL/ s。注药完毕后产妇立即平卧并将手术床向左侧倾斜15°～30°,收缩压低于基础血压25 %或低于12 kPa、心率低于60 min - 1时,静注麻黄碱15 mg 或阿托品0. 5 mg 予以纠正。穿刺一次不成功、手术时间大于30 min 者均不列入观察范围。麻醉平面调节在T4 以下,用针刺测试感觉平面,给药后5 min 内,每1 min 测试一次,以后每2 min 测试一次,直到手术结束。对腹肌松弛欠佳者,硬膜外隙追加16 g/ L 利多卡因碱性液5～8 mL 。1. 3 　观察指标①感觉:阻滞起效时间(指阻滞平面达T12的时间) ,最大阻滞时间(指阻滞平面达T4 的时间) ,阻滞持续时间(指阻滞平面消退到S2 的时间) 。②运动:阻滞程度的评定参考Bromage 改良法。阻滞持续时间(指麻醉开始到趾、踝关节屈曲受限的时间) ,最大阻滞时间(指麻醉开始到髋、膝、踝关节屈曲全部受限并且达到手术需求的时间) ,运动恢复时间(指麻醉开始到髋、膝、踝关节完全恢复屈曲运动的时间) 。③腹肌松弛质量:切皮以及娩出胎儿和胎盘时,产妇无任何不适,手术顺利为优;切皮无痛感但娩出胎儿和胎盘时术者感腹肌稍紧,而产妇无任何不适,手术比较顺利为良;切皮无痛感但撕开腹壁肌肉时产妇有痛感,并且手术操作有一定的困难,需经硬膜外隙追加药物为差。④新生儿Apgar 评分、术中不良反应等。2 　结　　果2. 1 　3 组感觉和运动阻滞效果比较3 组蛛网膜下隙注药后立刻出现下肢麻木,感觉阻滞起效时间3 组间比较无明显差异( F = 3. 05 ,P > 0. 05) ;最大阻滞时间Ⅲ组较其他两组长( F =6. 28 , q = 4. 12～4. 53 , P < 0. 01) ,阻滞持续时间Ⅰ组> Ⅱ组> Ⅲ组( F = 188. 90 , q = 6. 97～26. 51 , P< 0. 01) 。运动阻滞起效时间Ⅲ组慢于Ⅰ组和Ⅱ组( F = 16. 51 , q = 5. 63～7. 88 , P < 0. 01) ;运动恢复时间3 组之间有明显差异,其中Ⅰ组最慢( F = 45.73 , q = 5. 21～13. 41 , P < 0. 01) 。胎儿娩出时间Ⅲ组长于Ⅰ、Ⅱ组( F = 104. 10 , q = 17. 38 、17. 39 , P <0. 01) 。2. 2 　3 组术中腹肌松弛质量以及辅助用药情况的比较Ⅰ组和Ⅱ组腹肌松弛质量均能满足手术需求,但Ⅰ组血循环干扰较重,差异有显著性( u = 2. 425 ,P < 0. 05) ,麻黄碱和阿托品的用量较其他两组多。Ⅲ组肌松效果差,84 %的孕妇需硬膜外腔追加药物才能完成手术。见表2 。2. 3 　不良反应以及新生儿Apgar 评分情况的比较3 组孕妇的血压、心率均有下降,但以Ⅰ组为重( u = 7. 9 , P < 0. 01) ;呼吸困难、5 min 新生儿Apgar评分、恶心呕吐3 组比较差异无显著性。Ⅲ组1 min新生儿Apgar 评分较其他两组低( F = 15. 00 , q =6. 708 、6. 708 , P < 0. 01) ;3 组产妇术后均无尿潴留以及头痛发生。见表3 。3 　讨　　论罗哌卡因属新型长效酰胺类纯S 型局部麻醉药,化学结构及药理特性与布比卡因相似,其特点在于长效,麻醉效能强,低浓度时产生明显感觉和运动阻滞分离,对中枢神经和心血管系统毒性较小2 。用于蛛网膜下隙阻滞的耐受性良好,其剂量范围为15～23 mg ,副作用不随剂量的增加而增加3 。本文比较了罗哌卡因10 、15 mg 及布比卡因10 mg 用于蛛网膜下隙阻滞的效果,结果显示,罗哌卡因与布比卡因用于蛛网膜下隙阻滞均能顺利完成新式剖宫产术,但是罗哌卡因要想获得良好的肌松效果,就需要使用比布比卡因大的剂量(15 mg) ;10 mg 的罗派卡因虽然也能达到预期的阻滞范围,但肌松效果差,大多数(84 %) 需额外硬膜外隙追加药物来改善,从而使胎儿娩出时间有所延缓,并且1 min 新生儿Apgar 评分也有所降低,3 组5 min 新生儿Apgar 评分均在正常范围,组间无明显差异。3 组不良反应主要以血压下降、心率减慢为主,但罗哌卡因组不良反应的程度较布比卡因组要轻得多。3 组均末出现明显的仰卧位低血压综合征,这可能与麻醉前输液、麻醉后立刻将手术床向左侧倾斜15°～30°有关。术中出现恶心呕吐多与血压下降有关,立即升压后好转。本文布比卡因组有1 例出现胸闷憋气,经面罩加压吸氧后好转。3 组均末发生麻醉后头痛及尿潴留,这与鼓励产妇早下床、导尿管保留时间短(8 h)和新式剖宫产术刺激轻有关。综上所述,罗哌卡因15 mg 轻比密度液蛛网膜下隙阻滞用于新式剖宫产术起效快,镇痛完善,肌松质量满意,产妇胎儿耐受性好,心血管副作用少,有利于术后恢复,是一种可行的新式剖宫产术蛛网膜下隙阻滞方法。至于其是否对脊髓血流以及软脑膜血管有影响,还需进一步的探讨。[参考文献]1 武庆平,姚尚龙,张小铭,等. 低浓度罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛的临床研究J . 中华麻醉学杂志,2000 ,20 (11) :652.2 孙来保,金　沐,黄文起,等. 剖宫产术后自控硬膜外罗哌卡因镇痛J . 中华麻醉学杂志,2000 ,20 (5) :314.3 Wahedi W, Nolte H. Ropivacaine fo spinal anesthsia J . Reg A nesth ,1993 ,18 :312.