麻醉方式对全髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响
发表时间：2010-02-23 浏览次数：579次
麻醉方式对全髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响李光辉 李 锋 陈 超 夏仁云摘 要 目的 : 评价不同的麻醉方法对全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成 ( DV T) 的影响。方法 : 84 例全髋关节置换术患 者随机均分为 2 组。硬膜外麻醉组、全麻组。术后 4～7d 内通过静脉造影 , 了解深静脉血栓发生情况。结果 : 硬膜外麻醉组有 4 例发 生 DV T , 未见症状性 DV T 和肺栓塞 ( P E) 患者。全麻组有 11 例发生 DV T , 有 2 例症状性 DV T , 未见症状性 P E 患者。结论 : 硬膜 外麻醉能减少全髋关节置换术后 DV T 的发生率 , 是全髋关节置换术首选的麻醉方法。关键词 全身麻醉 ; 硬膜外麻醉 ; 深静脉血栓 ; 预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成 ( DV T) 是一种严重的并发症 , 可继发致命性肺栓塞 , 是髋 、膝关节置换术 中 、术后早期死亡的原因之一 。近年来人们开始注意到麻醉 可以影响深静脉血栓的形成 , 国内关于这方面的相关报道甚 少 , 1999 年 4 月～2001 年 6 月我们对接受全髋关节置换术的84 例患者采用不同的麻醉方法 , 对术后深静脉血栓的发生率 进行了调查研究 , 现报告如下 :1 材料与方法1 . 1 病例选择本组患者 84 例 , 男 56 例 , 女 28 例 , 年龄 48 ～67 岁 , 平均 57 . 8 岁 , 体重 42 ～79 kg , 平均 64 . 2 kg , 符合下列条 件 : 3 个月内无血栓栓塞性病史 , 术前经彩色多普勒超声筛 检 , 双下肢无 DV T 者为研究对象 。所有患者的心电图 、胸 片 、血常规 、血生化 、出凝血时间正常 。所有关节置换术均 由同一组手术医师完成 , 手术入路均经髋关节后外侧入路 。 术后第 3d 开始使用下肢功能锻炼器进行功能锻炼 。1 . 2 麻醉方法将入选的 84 例患者随机平均分为 2 组 : 连续硬膜外麻醉 组 、全麻组 , 不采取任何预防措施 。所有患者均不使用抗凝剂和影响凝血功能的药物 。2 组病人术前均常规禁食 12 h , 禁饮 4 h , 手术前 30min 肌注苯巴比妥钠 0 . 1g 和阿托品 0 .5mg 。全麻组麻醉诱导用药依次静注安定 0 . 15～0 . 2mg/ kg 、 异丙酚 1～2mg/ kg 、芬太尼 2～2 . 5ug/ kg 、维库溴铵 0 . 08～0 . 10 mg/ kg 。全麻维持 : 吸入 0 . 8 %～1 . 0 %异氟醚 、50 %～60 %氧化亚氮 、氧气 , 辅以芬太尼和维库溴铵 。连续硬膜 外麻醉组经 L 2～3 穿刺置管 , 注入 1 %利多卡因和 0 . 25 %地卡 因 8～25ml , 阻滞平面控制在 T8 ～S4 , 术中根据麻醉平面和 血压变化决定追加剂量 。1 . 3 深静脉血栓的诊断术后每天检查双下肢有无肿胀 、表浅静脉怒张 、Ho mans 征等 DV T 特有的症状和体征 , 一经发现即诊断为症状性 DV T , 并立即行双下肢深静脉造影确证 。其它无症状者术后4～7d 内常规行患侧下肢深静脉造影 。同时观察是否有胸痛 、 呼吸困难 、血痰和低氧血症等典型的肺栓塞症状 。1 . 4 统计学方法所有数据均以均数 ±标准差 ( ?x ±s) 表示 , 统计学分析 采用 x 2 检验2 结 果2 组病人年龄 、体重 、手术时间无显著性差异 ( P >0 . 05) , 84 例患者共有 15 例发生 DV T , 发生率为 17 . 9 % 。 硬膜外麻醉组有 4 例发生 DV T ( 9 . 5 %) , 未发现症状性 DV T 和 P E 患者 ; 全麻组 11 例 ( 26 . 2 %) , 其中 2 例有明显 DV T 症状和体征 , 未见症状性 P E 患者 , 经统计学处理 2 组 间 DV T 发生率有显著性差异 ( P < 0 . 05) 。所有 DV T 病人 经抗凝 、溶栓治疗后症状缓解 , 复查彩超血栓溶解吸收 , 无 后遗症发生 。3 讨 论髋关节外科手术是引起 DV T 的重要因素 , 全髋关节置 换术后 DV T 发生率 , 在西方国家未采取预防措施的情况下 为 45 %～84 %1 、2 , 过去一直认为亚洲患者此类并发症较少 , 但最近研究表明亚洲患者术后发生 DV T 者并不少见3 、4 , 并 且发现 DV T 的发生率有增高的趋势 。吕厚山等首次报道我 国全髋关节置换术后 DV T 发生率为 40 . 0 % 。我们的研究结 果表明 : 接受硬膜外麻醉的患者术后 DV T 发生率为 9 . 5 % , 而全麻组的 DV T 发生率为 26 . 2 % , 在麻醉方式的选择上应 引起高度重视 。Virchow 把 DV T 的原因归为血流缓慢 、高凝状态和血管 壁损伤 。硬膜外麻醉组全髋关节置换术后 DV T 发生率低 , 主要与下列因素有关1 、2 、5 : 首先硬膜外麻醉使阻滞平面以下 的血管扩张 , 下肢动脉血流和静脉排空率增加 , 预防血栓形 成 。而全麻则使下肢血流显著减少 , 有利于 DV T 形成 。其次 , 硬膜外麻醉可对血液流变性质产生积极效应 , 它可以明显降低粘滞性 , 而使红细胞变形性增加 , 这种改变有助于下 肢深静脉血栓的预防 。与此相反 , 全麻可使红细胞变形性减 小 , 血液粘度增高 , 这种增高是 DV T 的发病因素之一6, 第三 , 硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子 Ⅷ的激活作用明显 低于全麻 , 降低了血液的高凝状态 。同时利多卡因可抑制血 小板粘附 、聚集和释放 , 并可抑制白细胞的移动和聚集 , 这 些都可以防止静脉血栓的形成 。本研究结果表明 , 麻醉足以 影响 DV T 的形成 , 麻醉医师在选择麻醉方法时就必须考虑 到如何预防并最大限度地减少术后 DV T 的发生 。目前随着 手术技术 、药物治疗水平的提高 , 假体质量和手术器械工艺 的改进 , 既往的多数高龄患者 、糖尿病 、肿瘤 、合并心脑血 管疾病的患者都已不在手术禁忌之列 , 全麻以其直视下插 管 , 操作简单 , 安全性高 , 麻醉效果好 , 正被越来越多采用 。 这些也许是人工关节置换术后 DV T 发生率有升高趋势的原 因之一 , 应该引起人工关节外科医师和麻醉师地高度重视 。 针对 DV T 高危人群 , 就应当首选硬膜外麻醉 , 必须采用全 麻的病人 , 酌情给予适当的预防性治疗 。我们的研究尚缺乏长期随访的资料 , 对于 7d 后发生的 DV T (包括有症状的和无症状的) 没有统计在内 , 故 DV T 的发生率仅为 17 . 9 % , 同时与病例选择时排除了 DV T 的高 危因素如糖尿病 、心脑血管疾病 、既往有静脉栓塞病史等有 关 。参考文献 :〔1〕 Freedman KB , Broo kent hal KR , Fitzgerald R H , et al . A meta - analysis of t hro mboembolic p rop hylaxis following elective total hip art hroplast yJ . J Bo ne Joint Sur g ( Am) , 2000 , 82 :929～938 .〔2〕 Salvati EA ,Pellegrini VD , Sharrock N E , et al . Recent advances in veno us t hro mboembolic p rop hylaxis during and af ter total hip re2 placement J . J Bo ne Joint Sur g ( Am) , 2000 , 82 : 252～270 .〔3〕 Kew J ,L ee YL , Davey IC , et al . Deep vein t hro mbo sis in elderlyHo ng Ko ng Chinese wit h hip f ract ures detected wit h co mp ressio n ul2 t raso und and Doppler imaging : incidence and effect of low molecular weight heparin J . Arch Ort ho p Trauma Surg , 1999 , 119 : 156 ～158 .〔4〕 吕厚山 ,徐斌. 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成J . 中华 骨科杂志 , 1999 , 19 ( 3) : 155～156 .〔5〕 Sharrock N E , Go , G Sculco TP , et al . Do se respo nse of int raveno us heparin o n mar kers of t hro mbo sis during p rimary total hip replace2 ment J . Anest hesiolo gy , 1999 ,90 : 981～987 .〔6〕 Mira Y ,Vaya A , Martinez M , et al . Hemo r heological alteratio n and hypercoagulable state in deep veno us t hro mbo sisJ . Clin Hemo r heol Microcirc , 1998 ,19 ( 4) :265～270 .
