腰硬联合麻醉在心脏病患者下腹部手术的应用体会
发表时间：2010-01-07 浏览次数：568次
腰硬联合麻醉在心脏病患者下腹部手术的应用体会作者：于天超， 林万春， 翟金林 【关键词】 麻醉 腰硬联合麻醉发挥蛛网膜下腔阻滞和连续硬膜外间隙阻滞两种麻醉方法的优点,具有起效快、阻滞完善和可控性好等特点,已广泛用于下腹、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。但腰硬联合麻醉对心脏病患者下腹部手术的安全性报道较少。我院今年对已患心脏病的患者行腰硬联合穿刺麻醉（CSEA) 数例, 现报告如下。1 临床资料 例1，女,30岁,主诉:停经35周,间断性心悸、胸闷1月,加重伴腹胀、咳嗽、咳痰2天于2004年5月20日入院。平卧困难,呼吸急促,双下肺野可闻散在湿性罗音。心界不大,心率120次/min,舒张期杂音。心脏彩超提示二尖瓣狭窄。诊断:(1)宫内妊娠35周,先兆流产;(2)风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,心功能Ⅲ～Ⅳ级。经强心、利尿等处理后病情缓解,1天后可平卧,因胎心有减慢趋势，拟行剖宫产手术。入室后透明面罩吸氧,开放上肢静脉，输入血定安500ml，监测ECG、NABP、SpO2,心率120次/min,血压110/70mmHg,SpO2 100%。于L2～3行腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔注药前预注麻黄素10mg静注，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因1.4ml,注速0.05～0.1ml/s,退出腰麻针,迅速置入硬膜外导管固定后取平卧。控制麻醉平面在T8～S5,血压降至90/60mmHg,心率90次/min,SpO2 100%。予多巴胺2mg静注,血压维持在96～106/60～63mmHg,麻醉后6min取出一女婴,Apgar评分9分。10%葡萄糖液体中加入西地兰0.15mg缓慢静滴。手术历时35min,入量约400ml,尿量100ml。循环系统平稳,无不适。手术后留置硬膜外导管行术后镇痛。 例2，男,76岁,主诉:间断胸闷，心悸10余年。右髋部外伤后疼痛，活动受限5h。于2004年10月21日入院。平时上三楼即出现心慌、气促、胸闷等不适,既往有高血压，冠心病病史数年。血压最高时220/110mmHg，不规则服降压药治疗。平卧位,双肺未闻及干、湿性罗音;心率66次/min。心脏超声心动图检查提示:EF 55%，左室功能减退。ECG：房颤，T波改变，不正常心电图。诊断:(1)冠心病、心律失常、心功能Ⅲ级；(2)右股骨颈骨折。拟行急诊骨折切开复位，内固定术。患者入室后予透明面罩吸氧,常规监测ECG、NABP、SpO2。心率110次/min,血压180/120mmHg,SpO294%。上肢开放静脉，予血定安500ml静脉滴注,麻醉方法同例1。控制麻醉平面在胸10～骶5,血压降至90/50mmHg,心率98次/min,予阿拉明0.5mg静注,血压维持在120～140/60～80mmHg。手术历时90min,入量约1000ml,尿量150ml。术中无不适主诉。手术后留置硬膜外导管行术后镇痛。2 讨论 心脏病的患者行下腹部手术,由于心脏病变没有解除以及如例1中产妇特有的血流动力学变化特点,往往比进行针对心脏病的心脏手术危险性还要大。以往应用硬膜外麻醉，由于局麻药扩散的局限,较多发生骶尾部神经阻滞不完全,手术中耻骨联合上切口处常有痛感及腹部、盆腔牵拉反应较重,引起患者的不适,可能会增加心脏负担，而在麻醉效果欠佳的情况下，辅助应用大量的麻醉性镇痛药，对已病损的心脏无疑是又一打击。气管插管全麻可提供充分氧供,完善的镇痛、优良的肌松效果,相对保证了患者的安全,但也常引起不同程度的并发症。例1中应用全麻，可能会引起新生儿呼吸抑制,甚至缺氧、窒息。对心肺功能逐渐减弱的老年患者应用全麻，可能会引发更多的问题。腰硬联合穿刺麻醉(CSEA)技术的熟练应用、预先扩充血容量、结合血管活性药的合理应用及对麻醉完善效果的追求,使得心脏病患者在腰硬联合麻醉下手术的安全性大大提高。CSEA具有麻醉阻滞效果完善,起效快,肌松效果好,局麻药用量小,可避免局麻药中毒的特点。良好的肌松效果,有利于手术操作;完善的镇痛,有利于减少疼痛刺激对心功能的影响。随着临床实践认识加深,CSEA以小剂量的蛛网膜下腔麻醉和合适的硬膜外麻醉相配合,只要阻滞平面控制在胸10以下,血流动力学平稳,对心脏病患者下腹部手术安全性高,较其他麻醉方法具有明显优势。我们认为小剂量CSEA对心脏病患者是安全的,具有麻醉阻滞效果完善,起效快,肌松效果好,局麻药用量小,血流动力学相对平稳的优点。并可行手术后硬膜外镇痛治疗,有利于缓解手术病情,从而提高患者的满意度。
