腰麻硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产的应用

腰麻硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产的应用作者：陈艳    作者单位：（ 广东省茂名市妇幼保健院麻醉科，广东茂名525000 ）     【摘要】  目的 观察腰麻硬膜外联合麻醉（CSEA）用于急诊剖宫产手术的麻醉效果。方法 选择美国麻醉医师协会(ASA)I～Ⅱ级急诊行剖宫产的产妇120例，随机分为CSEA组和单纯硬膜外麻（EA）组各60例。比较两组产妇的麻醉起效时间、麻醉至胎儿娩出时间（IDI）、手术时间、麻醉效果、局麻药用量、麻醉前后血流动力学变化、新生儿评分及围手术期不良反应发生情况。结果 CSEA组麻醉起效时间、IDI、手术时间均短于EA组（P<0.01），局麻药用量显著减少（P<0.01）,麻醉效果明显优于EA组（P<0.05），但低血压发生率较EA组高（P<0.05）。结论 CSEA比EA麻醉起效快，效果确切，是急诊剖宫产更为可取的麻醉方法。　　【关键词】  腰麻硬膜外联合麻醉；硬膜外麻醉；剖宫产　　急诊剖宫产多数是由各种病因所致胎儿宫内窘迫而施行，其要求麻醉诱导迅速、效果确切、肌肉松弛、对母婴安全。腰麻硬膜外联合麻醉（CSEA）和硬膜外麻醉（EA）都是急诊剖宫产常用的麻醉方法。本研究旨在将CSEA与EA下行急诊剖宫产的临床麻醉效果进行比较，现报道如下。1  资料与方法　　1．1  一般资料　　选择本院2005年6月至2006年6月需急诊行剖宫产120例孕足月的产妇,ASAI～Ⅱ级，年龄22～36岁，体重52～86 kg,身高149～170 cm。其中持续性枕横位52例,疤痕子宫36例，臀位16例，羊水过少10例，活跃期停滞6例。排除子痫前期、糖尿病、心脏病及其他妊娠合并症，均无椎管内麻醉禁忌证，随机分成CSEA组60例和EA组60例。两组产妇年龄、体重、身高、孕周无明显差异。　　1.2  麻醉方法   　两组产妇术前均肌肉注射苯巴比妥钠100 mg和阿托品0.5 mg。入室后常规吸氧，接多参数监测仪监测心电图、心率、血压、脉搏及血氧饱和度。建立静脉通道，快速滴入复方乳酸钠液300～500 mL。产妇取左侧卧位，选择L2－3或L3－4间隙穿刺。CSEA组：采用腰硬联合穿刺针（广州蓝波公司生产）先行硬膜外穿刺，成功后置入腰穿针，针孔向头端，见脑脊液流出后，在 30 s内注入局麻药0.5%等体积质量布比卡因1.5～2.0 mL,退出腰穿针并于硬膜外腔置入导管3 cm,迅速将产妇转为平卧左倾20°位，继续快速补液，控制麻醉平面在T6－8之间。若麻醉平面达不到手术要求，硬膜外以2%利多卡因补充。EA组：直接硬膜外腔穿刺置管后注入2%利多卡因3 mL作试验剂量，3　min后无全脊麻则追加10～12 mL。术毕CSEA组及EA组均经硬膜外导管接镇痛泵行硬膜外自控镇痛，泵内镇痛药液调配为0.2%罗哌卡因100 mL+ 氟哌利多2.5  mg+吗啡4  mg,持续输入量为2 mL/h,两组患者均对术后镇痛效果满意［1］，术后随访48 h。　　1.3  观察指标　　（1）连续监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图。记录给药后1、3、5、10、15、25 min的血压和心率变化（麻醉后血压低于基础血压30%或收缩压低于90　mmHg时为低血压，心率低于60次/min为心动过缓）。（2）记录手术时间、麻醉起效时间（从给药到手术野针刺无痛时间）、最大运动阻滞程度（采用Bromage改良法：0分表示无运动阻滞，1分表示髋关节不能运动，2分表示膝关节不能运动，3分表示踝关节不能运动）、麻醉至胎儿娩出时间（IDI）。（3）术中麻醉效果：根据测试平面，产妇感觉、术者手术操作等分为优、良、差三级。优：出现阻滞平面T6，产妇安静，完全无痛，肌松满意，无牵拉痛，不用镇静镇痛药；良：出现阻滞平面T8，产妇轻痛有不适感，肌松稍差，有轻微牵拉痛，予以辅助药后缓解；差：出现平面，产妇疼痛不安，肌松差，不能完成手术，需用氯胺酮、丙泊酚等药物。（4）记录新生儿娩出1　min和5　min的Apgar评分，若评分低于7分，立即予以吸痰、给氧、胸外按摩，必要时气管插管。（5）观察并记录麻醉并发症及不良反应（低血压、恶心、呕吐、寒战、头痛等）。　　1.4  统计学处理  　　采用t检验、χ2检验及秩和检验对数据进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。2  结果　　2.1  两组产妇术中的观察结果　　CSEA组产妇的手术时间、IDI及麻醉起效时间均比EA组为短（P<0.01）；局麻药用量按麻醉效能换成利多卡因剂量（利多卡因与布比卡因按 1:4换算），两组比较差异有统计学意义（P<0.01）；EA组的最大运动阻滞程度Bromage评分比CSEA组少（P<0.01），见表1。　　表1  两组产妇术中的观察结果（略）　　注：两组比较均P<0.01。　　2.2  麻醉效果　　CSEA组的麻醉效果明显比EA组好(P<0.05)，见表2。　　表2  两组麻醉效果比较（略）　　与EA组比较，Hc=11.575 , P＜0.05。 　　2.3  新生儿Apgar评分 　　EA组新生儿1min发生轻度窒息5例，比CSEA组（2例）多，但两组新生儿1min Apgar评分均大于7分，5min Apgar评分为10分，两组间比较差异无统计学意义。　　2.4  麻醉后低血压发生率及其他不良反应     麻醉后CSEA组的低血压发生率明显高于EA组（P<0.05），且发生时间早，大多在麻醉后1、3、5min内，6例产妇发生低血压的同时出现心率下降、恶心、呕吐，立即予以加快输液,手术床左倾20°,麻黄碱10～15 mg静注后血压很快回升,症状缓解［2］。EA组低血压发生率较少（5%），时间较晚，大多在麻醉后10　min左右，3例产妇出现恶心、呕吐,5例发生寒战。恶心、呕吐、寒战两组比较差异无统计学意义。两组均无呼吸抑制、心动过缓发生，术后随访患者均未见头痛及其他麻醉并发症。见表 3。    表3  两组术后并发症发生情况（略）　　与EA组比较 * P＜0.053  讨论    产科麻醉需要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全，故对麻醉的要求较高。CSEA和EA用于剖宫产均能满足手术要求。EA具有并发症少，可用于术后镇痛等优点，但EA组由于其阻滞的不完全性及节段性，使麻醉诱导时间较长，麻醉效果不够满意，表现为术野肌松较差，手术牵拉痛及宫缩痛，导致术者及产妇均不满意。CSEA通过细腰穿针将局麻药直接注入蛛网膜下腔，作用于脊神经，使麻醉诱导时间缩短，镇痛及肌松作用完全，内脏牵拉反应少，避免了应用镇静镇痛药对胎儿造成的不良影响；由于CSEA组麻醉起效更快、腹肌更松驰,可以在产妇平卧后即可开始消毒、手术，短时间内完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得了时间［3］；若手术时间超过腰麻作用时间，可通过硬膜外导管及时用药，使手术时间不受限制。本研究结果显示，麻醉平均起效时间、麻醉至胎儿娩出时间、手术时间CSEA组较EA组明显缩短（P<0.01）。在麻醉效果方面，CSEA组对抑制术中牵拉痛和宫缩痛，术野肌松明显优于EA组［4］。虽然CSEA相对于EA具有用药量少、起效快、成功率高且损伤小等特点，但临床并发低血压应关注。CSEA的血压下降多为一过性，经快速输液体位左倾20～30°，子宫推向一边以解除对下腔静脉的压迫，静注麻黄碱10～15 mg，血压很快即回升。因此，麻醉前积极扩容，控制局麻药用量和注药速度，腰麻后低血压是能够得到控制的［5］。在新生儿Ａpgar评分、术中术后副作用方面，两组无明显差异，证明CSEA和EA对孕产妇和胎儿都是安全的。     综上所述，CSEA比EA麻醉起效快、效果确切，是急诊剖宫产更为可取的麻醉方法。【参考文献】　　［1］ 王有胜,卜令标.硬膜外自控镇痛和单次硬膜外注药用于胸腹部术后镇痛［J］. 临床麻醉学杂志,2005,21(2):130.　　［2］ 张学康.缩合葡萄糖氯化钠注射液在剖宫产中扩容的临床应用［J］. 临床麻醉学杂志,2003,19(7):493.　　［3］ 吕洁，陈霞，刘秀芳，等．腰麻硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术的应用［J］. 临床麻醉学杂志,2006,22（6）:474475. 　　［4］ 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学［M］. 3版.北京:人民卫生出版社,2003：1094.　　［5］ 杨璐,李树人. 腰麻硬膜外联合阻滞麻醉用于剖宫产手术的体会［J］.中国麻醉与镇痛,2002,4(4):275.