细针穿刺引导置管腰硬联合麻醉的可行性研究
发表时间：2009-11-16 浏览次数：599次
细针穿刺引导置管腰硬联合麻醉的可行性研究作者：苗韶华,邹朝晖,戴燕雪 作者单位：菏泽市立医院,山东 菏泽 274031 【摘要】 目的：探讨细针穿刺导丝引导置管腰硬膜外联合麻醉(CSEA)方法的可行性，以减少硬膜外麻醉后腰背痛的发生率和严重程度。方法：100例择期下腹、下肢手术ASA I级～II级病人，年龄16岁～60岁，随机均分为两组：细针穿刺导丝引导置管CSEA组(I组)和18#Touhy针CSEA组(II组)。I组用9# 8 cm长细针行硬膜外穿刺，成功后用26 G腰麻针通过细针内穿刺施行腰麻；腰麻成功后退出26G针，从9#针内置入“S”形硬膜外导管导丝后退出细针，导管套入导丝，送入硬膜外腔；II组采用经典的针内针法腰硬联合麻醉。两组所用药物种类、剂量和硬膜外腔留管长度5 cm相同。术后用相同药物行病人自控硬膜外镇痛2 d。观察并记录两组操作所用时间、一次置管成功率、有无异感、首次药量、手术时间、麻醉效果、术后疼痛和手术后第3天、第5天、第7天、第9天腰背痛情况的视觉模拟评分法(VAS)评分。结果：两组操作所用时间、一次置管成功率、穿刺或置管异感、首次药量、手术时间、麻醉效果、术后疼痛VAS评分差异无明显性(P>0.05)，但手术后第3天、第5天、第7天、第9天腰背痛VAS评分I组明显低于II组(P<0.01)。结论：细针穿刺导丝引导置管CSEA不仅减少硬膜外麻醉后腰背痛的发生率和严重程度，而且是安全可行的。 【关键词】 细针穿刺 腰硬联合麻醉 硬膜外麻醉后腰背痛 Feasibility of combined spinal-epidural anesthesia with 20 G thin needle puncture and putting tube by wire guide for reducing postpunctural lumbago MIAO Shao-hua,ZOU Zhao-hui,DAI Yan-xue (Heze Municipal Hospital,Heze,Shandong 274031,China) Abstract:Objective To investigate the validity and security of combined spinal-epidural anesthesia(CSEA) with 20 G thin needle puncture and by guidance to set tube for reducing the incidence and severity of postpunctural lumbago.Methods 100 cases of elective lower abdomen, lower extremity surgery ASA I-II patients, aged 16 to 60,were randomly divided into two groups: observed group(group I) and control group (group II).In group I,puncture with 9 # 8cm long needle after local lanes thesia to enter epidural space exactly,first, carry out spinal anesthesia with 26 G needle through the needle.Second, from the needle embedded into the“S” shape stainless steel wire after to withdraw 26 G needle and pulling out the needle subsequently, then putting the epidural catheter on the guide wire and pushing into the space,implementing CSEA.In group II used the classic combined spinal and epidural needle implementing CSEA.The type and dosage of drugs used, and length of the tube remained epidural space-5 cm were the same. The postoperation patient-controlled epidural analgesia using the same drugs performed two days.The operating time,success rate of tube implantation, preternatural feeling, first dose of drugs, duration of operation,anesthetic effect,VAS score of postoperative pain and postpunctural lumbago after operation in two groups were observed and recorded.Results The operating time,success rate of tube implantation, preternatural feeling, first dose of drugs, duration of operation,anesthetic effect, VAS score of postoperative pain were no significant difference in both groups (P>0.05);But VAS score of postpunctural lumbago at 3th, 5th,7th and 9th days in group I was significantly lower than in group II(P<0.01).Conclusion The combined spinal-epidural anesthesia with 20G thin needle puncture and putting tube by wire guide not only reduce the incidence and severity of postpunctural lumbago but also is safe and feasible. Key words:Combined spinal-epidural anesthesia;26G needle;Postpunctural lumbago 硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉是临床麻醉中应用极为广泛的方法，但硬膜外麻醉后腰背痛[1～14]的发生率为25％～44%,且主要与穿刺引起的腰背部韧带损伤关系密切，并且采用不同的方法进行预防和治疗。但规范、轻柔的操作以及采用细针穿刺减少损伤[4]才是减少腰背痛发生率的根本手段，因而本研究探讨细针穿刺导丝引导置管腰硬膜外联合麻醉方法减少硬膜外麻醉后腰背痛的可行性。1 资料与方法 1.1 一般资料 100例ASAI级～II级择期下腹、下肢手术行腰部硬膜外麻醉的病人，男38例，女62例，年龄16岁～60岁，所有病例均无脊柱畸形与腰背痛病史，并排除腹压增高如晚期妊娠等情况，且为首次行硬膜外穿刺。随机均分为两组：细针穿刺导丝引导置管CSEA组(I组)和18#Touhy针CSEA组(II组)。 1.2 方法 患者入室后，均于右侧卧位下行L2,3硬膜外穿刺，用突破感、阻力消失法、注气试验及气泡波动试验[1]综合判断穿刺成功与否。I组用9# 8 cm长细针行硬膜外穿刺成功后，用26G腰麻针通过9#细针内穿刺施行腰麻，腰麻成功后退出26G针，从9#针内置入硬膜外导管内的“S”形导丝超过细针1cm后退出细针，导管套入导丝，送入硬膜外腔；II组用18# Tuohy硬膜外针穿刺，针勺状面与棘上韧带纤维走向平行，成功后顺时针旋转90度，使其针尾缺口朝向头端，用26G腰麻针从针内穿刺施行腰麻，腰麻成功后退出26G针，置入硬膜外导管。两组麻醉后均平卧位，硬膜外腔留管长度均为5 cm，腰麻均用0.5%布比卡因10 mg～15 mg，硬膜外麻醉用2%利多卡因4 mg/kg～5 mg/kg,根据情况追加。术后用芬太尼1.0 mg+盐酸罗哌卡因225 mg +生理盐水共170 ml注入镇痛泵行病人自控硬膜外镇痛2 d，背景量3 ml/h ，自控量1.5 ml ，锁定时间20 min。 1.3 观察指标 两组操作所用时间、一次置管成功率、有无异感、首次药量、手术时间、麻醉效果、术后疼痛和术后第3天、第5天、第7天、第9天腰背痛情况的视觉模拟评分法(VAS)评分。腰背痛诊断标准[14]：局部麻醉药作用消失后出现的以穿刺点为中心的疼痛、酸胀不适、穿刺点及相邻棘突压痛、有无腰背部活动障碍以及向下放散的疼痛或感觉改变作为穿刺所致腰背痛并发症的诊断标准。视觉模拟评分法(VAS)评分：0分为无痛，1分～3分为轻度疼痛，4分～6分为中度疼痛，7分～10分为重度疼痛。麻醉平面采用冷觉消失法测定。 1.4 统计学处理 数据以均数±标准差表示。组内采用t检验，组间采用方差分析及卡方检验。P<0.05有统计学意义。2 结果 2.1 两组患者的一般情况无统计学意义(P>0.05,见表1)。 表1 两组患者的一般情况 （略） 2.2 两组操作时间、一次置管成功率、异感、首次药量和麻醉平面比较无统计学意义(P>0.05,见表2) 表2 两组情况 （略） 2.3 术后48 h疼痛VAS评分相同；术后第3天、第5天、第7天、第9天腰背痛情况的VAS评分I组明显低于II组，差异有统计学意义(P<0.01,见表3)。 表3 术后疼痛和术后腰背痛的VAS评分比较（略） 注：*P<0.01。3 讨论 硬膜外阻滞麻醉引起的硬膜外麻醉后腰背痛原因多为穿刺机械损伤韧带、骨膜及肌腱等引起局部充血、组织刺激、反射性肌痉挛及反复多次穿刺有关[1～14]；也可能与手术体位及肌肉松弛[3]、 较大量的盐水、空气或局麻药液误注在骨膜下引起局部无菌性炎症[6]或无菌性骨膜炎和骨软骨炎[12]、大量空气注入硬膜外腔[14]、 腹部巨大包块或有孕子宫引起脊柱腰曲的变化[2]等有关；也有研究认为腰脊神经后支的损伤与腰痛的发生有密切联系[3]；硬膜外穿刺损伤，是疼痛的主要原因。因而反复多次、粗暴用力、针穿刺方向及穿刺针的粗细对椎管内麻醉术后腰背痛发生情况有直接关系且病理学研究也确实证明肌肉痛点的变化与缺血和代谢障碍有关[3]。因此,实施硬膜外穿刺者应努力提高穿刺水平，避免盲目和粗暴穿刺。 对于硬膜外麻醉后腰背痛的处理，国内外应用多种方法，如穿刺局麻药中加地塞米松[8,10,11]或当归[11]、硬膜外腔注入地塞米松[6,9,12]、预贴敷伤湿止痛膏[5]、棘突间注入利多卡因—地塞米松复合液[7]、穿刺前后应用氯诺昔康[13]、电刺激治疗仪、神经阻滞方法以及周林频谱仪[3]等方法以降低腰背痛的发生率。上述防治措施虽然取得了一定的防治效果，但并未从导致疼痛的根本原因上着手。本研究中细针穿刺减少损伤才是减少腰背痛发生率的根本手段。为减少导丝刺破硬膜和便于导管向头端置入，导丝呈“S”形，弯曲末端向头并处于脊柱后正中矢状面。观察结果表明：细针穿刺导丝引导置管腰硬联合麻醉与传统的粗针穿刺法相比，操作时间相近，麻醉与镇痛效果相同，而腰背痛发生率、疼痛程度与持续时间有非常显著的差异。腰背痛发生率仅6%，疼痛均为轻微程度，五天内恢复，又避免了上述方法中药物的副作用。因此，细针穿刺导丝引导置管腰硬联合麻醉减少硬膜外麻醉后腰背痛是安全可行性的。【参考文献】 [1] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M].第2版,北京:人民卫生出社,1997:645. [2] 李兆军. 硬膜外穿刺后腰背痛 [J]. 临床麻醉学杂志, 2001, 7(11):647-642. [3] 蒋奕红,林高翔. 不同椎管内麻醉方法对病人术后腰背痛的影响[J].中国疼痛医学杂志,2003,9(1):53. [4] 雷光春. 细针硬膜外穿刺用于疼痛治疗的临床报道[J].颈腰痛杂志,2003,24(1):47. [5] 王 光,朱国强,王 燕.预贴敷伤湿止痛膏预防硬膜外穿刺后腰背痛临床观察[J].海军医学杂志,2005,26(4):326. [6] 朱坚忠,林小芳.地塞米松硬膜外腔用药对缓解腰背痛作用的观察[J].中国临床康复,2002,6(6):845. [7] 仪富霞, 纪凡层, 邵维忠, 等.棘突间注入利多卡因—地塞米松复合液对硬膜外麻醉后腰背痛的影响 [ J ] . 中国疼痛医学杂志 ,2001,7(4):247. [8] 刘 波. 局麻药中加人地塞米松预防硬膜外麻醉后腰背痛[J].中国煤炭工业医学杂志,2007,10(2):201. [9] Wang YL,Tan PP,Yang CH,et al.Epidural dexamethasone reduces the incidence of Backache after lumbar Epidural anesthesia [J ].Anesth Analg,1997,84:376-378. [10]孟香果, 常秀杰.硬膜外穿刺用局麻药加地塞米松降低腰背痛发生率[J].临床麻醉学志,2001,17(2):95. [11]吴 论, 刘志群, 戚志超.局部应用地塞米松或当归液以减低术后腰背痛发生的临床观察[J].海南医学,2005,16(6):35-36. [12] 陈国忠, 窦元元, 王金华, 等. 地塞米松降低腰部硬膜外麻醉腰背痛[J].第四军医大学学报,2001,22(18):1704-1706. [13] 程平瑞,黄政通,黄 芳, 等.氯诺昔康对硬膜外穿刺后腰背痛影响的临床研究[J].中国新药杂志,2004,13(增刊):55-57. [14]王 光,朱国强,王 燕,等.硬膜外腔注入空气量对穿刺后腰背痛发生率的影响[J].山西医药杂志,2006,35(3):240-241.
