硬膜外阻滞复合全麻在冠心病患者腹腔镜胆囊手术中的应用

硬膜外阻滞复合全麻在冠心病患者腹腔镜胆囊手术中的应用作者：高龙 王秀岩    作者单位：1.高陵县医院，陕西 高陵 710200；2.洛阳东方医院，河南 洛阳 471003    【摘要】  目的：探讨硬膜外阻滞复合全麻与单纯全麻在冠心病患者腹腔镜胆囊手术中的应用，比较其围术期血流动力学的稳定性。方法：择期行腹腔镜胆囊手术50例，男女不限，年龄45岁～74岁，ASAⅡ级～Ⅲ级，均合并不同程度冠心病。随机分为两组:硬膜外复合全麻组（CGEA组，n=25例）与单纯全麻组（GA组，n=25例）。CGEA组入室行T8～T9硬膜外穿刺，注1.3%利多卡因3 ml～5 ml,平面稳定后同GA组分别静注咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、维库溴胺麻醉诱导，术中CGEA组除间断硬外推注1.3%利多卡因外，两组均采用紧闭式吸入异氟醚、持续输注丙泊酚、间断静注芬太尼、维库溴胺维持麻醉。观察两组术中血压、心率、心电图等变化及麻醉用药、苏醒状况。结果：在气管插管至拔管全过程CGEA组MAP较平稳、HR变化不大，术中及术后部分患者STT有所改善，心律失常与术前无明显变化；GA组插管至拔管全过程MAP升高、HR增快，术中术后STT改变及心律失常明显高于术前；CGEA组术中全麻药用量低于GA组，术后拔管时间、苏醒时间CGEA组也明显低于GA组。结论：硬膜外阻滞联合全麻对冠心病患者腹腔镜胆囊手术更为适宜。    【关键词】  麻醉 硬膜外 全身麻醉 冠心病    随着医学的发展，冠心病患者实施手术日益增多。对冠心病患者实施手术，因手术创伤、麻醉等因素可能会加重心脏负担，其危险性较大。因此，麻醉方法及其药物对冠心病的影响逐渐受到人们的重视［1］。腹腔镜胆囊手术可能影响呼吸和循环功能。近年来，我们采用硬膜外阻滞联合全麻用于冠心病患者腹腔镜胆囊手术，并与单纯全麻做了比较，发现硬膜外联合全麻优于单纯全麻。　　1  资料与方法　　1.1  一般资料 　　择期腹腔镜胆囊手术50例。其中男28例，女22例。年龄45岁～74岁，体重59 kg～84 kg，ASAⅡ级～Ⅲ级，均无硬膜外阻滞禁忌证。随机分为CGEA（硬膜外复合全麻组）和GA（单纯全麻组）各25例。两组性别、体重无明显差别，术前伴随疾病和手术种类相同，冠心病诊断依据WHO缺血性心脏病的命名及诊断标准，均经内科医生确诊。　　1.2  麻醉方法 　　麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠100 mg、东莨菪碱0.3 mg。入室后GA组静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3 ug/mg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg行麻醉诱导。给药后3 min行气管插管，连接Ohmeda 210麻醉机机械通气。潮气量8 ml/kg～10 ml/kg，吸呼比1∶2,呼吸频率12次/mim，FiO2 100%,气道峰值压≤20 cm H2O,保持呼气末二氧化碳分压在35 mmHg～45 mmHg。术中麻醉维持采用紧闭式吸入异氟醚0.5 MAC～1.0 MAC,静脉连续输注丙泊酚每小时1 mg/kg～2 mg/kg,必要时间断追加维库溴铵0.02 mg/kg～0.04 mg/kg及芬太尼1 ug/kg～2 ug/kg,CGEA组选T8～T9棘间隙行硬膜外穿刺，头端置管3 cm，注入1.3%利多卡因3 ml～5 ml,阻滞平面在T4～T12时行麻醉诱导，方法同GA组，术中采用硬膜外阻滞复合全麻维持。手术开始循环稳定后硬膜外追加1.3%利多卡因6 ml～8 ml，间隔50 min硬外追加同浓度利多卡因46 ml,吸入异氟醚0.3 MAC～1.0 MAC,同时静脉连续输注丙泊酚1 mg/(kg·h)～2 mg/(kg·h),必要时追加维库溴铵0.02 mg/kg、芬太尼0.5 ug/kg～1.0 ug/kg,两组术中均用Visera气腹机（Olympus公司，日本）冲入CO2,压力维持在1.8 kPa～2.0 kPa,两组术中均静脉输注乳酸钠林格氏液。　　1.3  术中监测 　　患者入手术室后连接西门子多功能监护仪。术中监测MAP、HR、SpO2、PETCO2、STT改变及心率失常等。记录入室（T0）、诱导前（T1）、气管插管前（T2）、气管插管后（T3）、切皮时（T4）、气腹20 min(T5)、拔除气管导管时（T6）、拔管后10 min(T7)、拔管后30 min(T8)、MAP、HR、STT改变及心律失常指标。记录术中用药情况及患者麻醉恢复期情况：呼吸恢复时间（停药到呼吸自然恢复的时间）、拔管时间（停药到拔管的时间）、苏醒时间（停药到意识自然恢复的时间）。　　1.4  统计分析 　　应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验;计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。2  结果　　2. 1  一般情况比较 　　两组患者在性别、年龄、体重、身高、气腹时间、手术时间差异均无显著性（P＞0.05），见表1。表1  两组2一般情况比较(略)　　2.2  血流动力学的比较 　　T0时两组血压、心率差异无显著性，两组T2时（诱导后）MAP均较术前低。与T1比较，CGEA组气管插管至拔管全过程MAP较平稳、HR变化不大；GA组气管插管至拔管全过程MAP升高、HR增快，血流动力学波动较大，拔管30 min后逐渐平稳。两组比较，CGEA组血流动力学更平稳，见表2。表2  两組不同点MAP HR比较(略)注：与T2比较，GA组T3T8 MAP升高，HP增快P<0.05两组比较CGEA组MAP降低HR减慢P<0.05。　　2.3  心电图变化的比较 　　CGEA组术中及术后部分患者STT有所改善，心律失常与术前无明显变化；GA组术中及术后STT改变及心律失常明显高于术前。两组比较，CGEA组优于GA组，见表3。表3  两组心电图变化比较(略)　　2.4  全麻用药量比较 　　CGEA组吸入异氟醚(0.6±0.15)MAC,低于GA组(0.8±0.19)MAC；CGEA组芬太尼用量、丙泊酚、咪唑安定、维库溴铵用量均低于GA组，有统计学意义（P＜0.05），见表4。表4  两组术中全麻药使用情况比较(略)注：*两组比较 P<0.05　　2.5  术后恢复情况 　　呼吸恢复时间、苏醒期躁动例数两组间无统计学意义；拔管时间、苏醒时间、疼痛例数两组差异有显著性（P＜0.05），见表5。表5  两组术后恢复情况（略）注：*两组比较 P<0.053  讨论    冠心病患者心功能差，对麻醉手术耐受力降低，围手术麻醉期风险大。麻醉手术刺激引起肾上腺释放儿茶酚胺，使血压升高、心率加快，增加心肌耗氧量及心血管意外发生。术中维持好麻醉平衡、保证心肌氧供需平衡、有效抑制应激反应是冠心病患者手术麻醉安全的重要保障。硬膜外阻滞麻醉不同程度抑制了交感神经节前纤维，使阻滞区域内阻力性血管及容量行血管扩张，回心血量减少，外周阻力降低，降低了心脏的前后负荷，减少了心脏作功［2］；同时，心交感神经阻滞后，心率减慢，心肌耗氧量降低，心功能改善，降低了心律失常发生，特别对冠心病患者的心肌保护具有重要意义［3］；胸段硬膜外阻滞还可缓解冠状动脉狭窄，使狭窄段的冠状动脉平均直径从1.34 mm增加到1.56 mm［4］,使心肌缺血得到相应改善，心肌供养量相对增加［5］，这样恰恰缓解了心肌供氧与需氧之间的矛盾。硬膜外阻滞联合全麻能抑制伤害性刺激对机体的影响。全麻抑制大脑皮层边缘系统及下丘脑对大脑皮层的投射系统，硬膜外阻滞麻醉可阻断手术和内脏痛通过交感神经的传导，有效抑制了应激反应；其次，硬膜外阻滞复合全麻减少了全麻药、肌松药、镇痛药用量，减轻了对呼吸功能抑制及肝肾功能负担，术后患者苏醒快、自主生理调控能力恢复早，有利于患者康复。在冠心病或冠心病高危人群，硬膜外联合全麻，二者发挥互补作用，维持交感迷走神经功能均衡性，有利于血流动力学稳定，是腹腔镜胆囊手术较为适宜方法。【参考文献】　　［1］Jang TL. Effects of halogenated hydrocarbon anestheicson responses toligation of a coronrg arterg chronically prepared rats［J］. Anesthesiology,1983,59:309.　　［2］邓硕曾.应激与无应激麻醉［J］.临床麻醉学杂志，2003，9：574.　　［3］王明山，尹燕伟.胸段硬膜外阻滞对全麻下非停跳冠状动脉搭桥术患者心肌保护作用［J］.临床麻醉学杂志，2005，12：815.　　［4］Blomberg S,Emanuelsson H,Ricksten SE.Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris［J］.Ahesth Analg,1989,69：558562.　　［5］杨帮祥，王莹.上胸段硬膜外麻醉与镇痛对冠心病的治疗作用［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18：3638.