腰-硬联合麻醉用于剖宫产术的临床观察
发表时间：2009-11-24 浏览次数：1406次
腰-硬联合麻醉用于剖宫产术的临床观察作者：尹立军 作者单位：天津市宝坻医院， 天津 301800 【摘要】 目的：比较腰-硬联合麻醉(CSEA)和硬膜外麻醉(CEA)在剖宫产术的临床效果。方法：随机将无妊娠合并症的60例产妇，随机分为腰一硬联合麻醉组和硬膜外麻醉组。观察两组病例的阻滞情况，镇痛和肌松情况，不良反应、新生儿评分情况。结果：腰硬联合麻醉起效快,运动阻滞效果好，镇痛和肌松效果好，不良反应少与硬膜外麻醉比较差异有显著性(P<0.05)，新生儿评分两组间无统计学差异(P>0.05)。结论： 腰一硬联合麻醉可为产科手术提供快速、良好的止痛和肌松，是目前产科手术理想的麻醉方法。 【关键词】 腰一硬联合麻醉 硬膜外麻醉 剖宫产术 Clinical Observation on Combined Spinal-epidural Anesthesia in Cesarean Section YIN Li-jun, ZHANG Shou-lin, GAO Bin, et al Baodi Hospital of Tianjin, Tianjin 301800, China Abstract: Objective: To compare the clinical effect of combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) and continuous epidural anesthesia (CEA) on cesarean section. Method: 60 cases were divided into CSEA and CEA group randomly and then observe the status of block analgesia, muscle relaxation, side effect and neonatal Apgar score. Result: It's effective in a short period of CSEA, with better motor block and analgesia, muscle relaxation. There's significance difference in side effect (P<0.05), and no difference in Apgar (P>0.05) between two groups. Conclusion: It's an ideal anesthesia method for obstetrics with ESEA, which is rapid effect, and with good analgesia and muscle relaxation. Key words: CSEA; CEA; Cesarean section 近年来我国剖宫产率显著增高，一般为15%～18%，新式剖宫产术不断增多，手术时间虽短，但对麻醉方式和效果要求越来越高, 必须全面考虑麻醉前用药和麻醉药对母子的影响。目前剖宫产手术多在选择第一产程，宫口开4cm，这时子宫下段形成较好，手术相对顺利，出血少，此时要求麻醉起效快，阻滞效果好，有利于手术操作，缩短胎儿娩出时间。腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）作为一种联合麻醉方法,具有腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)的双重优点,起效快、用药量少、阻滞完善，对循环干扰相对较小，术后还可硬膜外镇痛，因此CSEA在剖宫产术中广泛应用，取得了满意的临床效果，现报告如下：1 临床资料 1.1 一般资料：按美国麻醉医师协会(ASA)分为Ⅰ～Ⅱ级剖宫产病人60例 ，无妊娠并发症，年龄21～35岁，妊期38～41周，术前禁食6～8h。将60例病人随机分为腰-硬联合麻醉组(CSEA)和硬膜外麻醉组(CEA)各30例。 1．2 麻醉方法：入手术室后常规监测心率、血压和脉搏血氧饱和度，开放上臂静脉，快速输入平衡液300～500ml，常规面罩吸氧，流量3L/min。CSEA组于腰2～3间隙采用BD公司生产的一次性腰-硬联合穿刺包，作硬膜外穿刺，继而以笔尖式腰穿针行针内针法腰穿，缓慢注入0.5%的布比卡因重比重液7～10mg，然后自硬膜外穿刺针向头端置入导管3cm，平卧后调整麻醉平面，如果术中平面未达到手术要求，则根据需要从硬膜外导管注入一定剂量的2%利多卡因和0.75%左旋布比卡因合剂3～6ml；CEA组于腰1～2间隙行硬膜外穿刺，向头端置入导管3cm，试验剂量1%利多卡因3ml，分次用药为2%利多卡因和0.75%左旋布比卡因合剂15～18ml。所有产妇麻醉期间收缩压低于基础值30%视为低血压，静脉注射麻黄碱10～15mg，同时适当加快输液速度，心率低于55次/min，则给予阿托品0.3mg单次推注，麻醉效果欠佳，予以小剂量氯氨酮10mg静推辅助镇痛。 1．3 观察指标：观察两组麻醉后的麻醉效果，镇痛和肌松情况。术中镇痛分四级：优：无痛且无需辅助用药；良：轻微疼痛仅需少量辅助药；中：明显疼痛需辅助药；差：难以忍受的疼痛，应用辅助药效果欠佳。肌松分三级：满意：腹肌松驰无张力；一般：有一定的肌张力但不影响手术；差：肌张力高影响手术［1］。 1．4 不良反应：观察记录术中、术后的不良反应，如低血压、心动过缓、恶心、呕吐、寒颤、呼吸抑制、术后头痛等。 1．5 新生儿1min和5min Apgar评分。 1．6 统计学处理：采用SPSS10.0统计软件包,数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料采用卡方检验。2 结 果 2．1 两组患者的年龄、身高、体重、ASA分级、手术时间无显著差异(P＞0.05) 。表1 两组患者一般资料比较(略) 2.2 麻醉效果CSEA组麻醉起效时间显著短于CEA组(P<0.05),两组阻滞平面上界无明显区别(P>0.05)。见表2。两组镇痛效果、肌松效果有显著差异(P<0.01)。见表3。表2 CSEA组和EA组麻醉效果比较（略）表3 两组产妇镇痛和肌松情况比较表(略) 2.3 本研究中血压、心率变化及用药情况两组麻醉后血压均有一定程度的下降。两组低血压的发生率和升压药的使用，恶心、呕吐发生率无显著差异(P>0.05)，CEA组牵拉反应显著，需要静脉辅助用药（P<0.01）。两组孕妇均未发生呼吸抑制。见表4。表4 两组产妇术中不良反应比较(略) 2.4 新生儿出生后1min和5min Apgar评分两组间无统计学差异(P>0.05)。见表5。表5 两组新生儿Apgar评分比较（略）3 讨 论 近年来随着人们生活水平的提高，剖宫产率显著增高，且多数是急诊剖宫产［2］，而且临床产科多选择在第一产程宫口开4cm时手术为最佳时机。CEA用于剖宫产虽均可满足手术要求，具有并发症少，可用于术后镇痛等优点，但阻滞平面出现较慢，阻滞不完全率较高，甚至达25%以上，骶神经阻滞不完善，局麻药用量大，对有胎儿宫内窘迫的患者，常为了快速娩出胎儿，而在阻滞还未完善时即开始手术，给产妇带来一定痛苦［3］,尤其是具有现代美观的横切口剖宫产手术对肌松的要求更加完善，否则也给术者手术带来一定的困难。因此术中常辅助小剂量静脉全麻药物，虽然婴儿Apgar评分无统计学差异，但还是引起产科医生的质疑，容易引起医疗纠纷。因此CEA应用于剖宫产手术存在明显的缺点。而SA用于剖宫产手术在国外较普遍，该法剂量小、起效快、镇痛肌松较满意，但麻醉时间受限，术后无法连接镇痛泵，并发症相对较多，主要是术中低血压、蛛网膜穿刺后头痛(PDPH)即术后头痛的发生率较高。因此SA临床使用临床受到限制。 1981年Browntidge首先将CSEA技术应用于产科麻醉，现已得到广泛应用。临床证实CSEA保留了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的优点，具有起效迅速、镇痛完善、肌松完全，可控性强，并可用于术后患者硬膜外自控镇痛，能迅速解除临产妇的痛苦，减少胎儿宫内窘迫时间，可以在产妇平卧后即可开始消毒手术，短时间内即可达到完善的麻醉效果，为手术快速娩出胎儿赢得了时间，而且PDPH发生率低，减少了产妇的痛苦，用药量相对较小，明显减少了局麻药中毒的发生率，所以更适合于当今剖宫产手术［4］。 CSEA应用中一定注意腰麻后的血压波动，将麻醉平面控制在要求的范围内是维持血液动力学稳定的重要因素，关键在于掌握好药物的剂量、浓度、注药速度和时机。国外腰麻布比卡因用量多为7.5mg～10mg,国内学者认为在CSEA用于剖宫产术时腰麻布比卡因7.5mg为较佳剂量,可获得满意的临床效果［5］。注药速度控制在15～20s,注药时应避开宫缩期，还必须注意头高位后平面仍可升高2～5节段这一因素，阻滞平面达到胸10即改头高位(15°)，阻滞平面以控制在胸6左右为好。另外注药前应适当扩容，以代偿脊麻后迅速出现的前负荷下降，避免低血压。一旦出现低血压，应将子宫向左推移或将手术床调整为向左倾斜15°，同时使用少量麻黄素［6］。临床观察显示腰麻用药后5min血压开始下降，而硬膜外麻醉则在10min后才出现，因此在血压下降之前，发现有血压下降趋势，提前予以小剂量麻黄素5～10mg，防止血压发生大的波动。 总之,CSEA行子宫下段剖宫产手术是一种理想的麻醉方法，具有作用快、安全有效，毒副作用小的优点，可以有效的避免医疗纠纷，值得临床推广。【参考文献】 ［1］廖丽娟, 杨细兰, 肖兰辉. 腰-硬联合麻醉用于剖宫产术［Ｊ］.齐齐哈尔医学院学报,2006,27(11):1315-1316. ［2］葛寒冬,童丽娟,罗云. 腰麻-硬膜外联合麻醉用于急诊剖宫产的临床观察［Ｊ］. 安徽医药,2005,9(5):372. ［3］顾晨桃,朱秀敏,王亮.不同麻醉方法在胎窘时施行急症剖宫产对脐动脉血气的影响［Ｊ］.天津医药,2002,30(7):399-400. ［4］任利兵,王义梅. 腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉在急诊剖宫产580例中的应用［Ｊ］. 中国误诊学杂志,2006,6 (1):88-89. ［5］彭永明,周南征,李铭,等. 小剂量布比卡因应用于腰硬联合麻醉下剖宫产手术［Ｊ］. 长江大学学报,2005,18(1):9-11. ［6］陈小琳.腰-硬联合麻醉在剖宫产术中的应用［Ｊ］. 海峡预防医学杂志,2005,11(1):75-76.
