腰麻－硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用
发表时间：2009-07-02 浏览次数：733次
作者：陈治君作者单位：广东省江门市新会区妇幼保健院麻醉科， 广东 江门 529000【摘要】 目的：探讨腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）应用于急诊剖宫产术的安全性及临床效果。方法：对60例需急诊剖宫产的产妇随机分组施行腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）和硬膜外麻（EA），每组30例，CSEA组用药为0.75%盐酸布比卡因8～12mg+10%葡萄糖1ml，EA组用药为2%盐酸利多卡因10～15ml(含1/20万盐酸肾上腺素)，两组皆控制麻醉平面达T７水平，监测并记录BP、SPO2、EKG、HR,麻醉起效时间，麻醉阻滞效果，脊神经阻滞上界平面时间，麻醉至胎儿娩出时间（I-D），新生儿Apgar评分及不良反应。结果：CSEA麻醉起效时间和脊神经阻滞上界平面时间比EA组少（P<0.01）,CSEA组I-D短于EA组(P<0.01),CSEA组麻醉阻滞效果优于EA组,两组新生儿评分及不良反应无明显差异性。结论：CSEA综合腰麻和硬膜外麻的优点，具有诱导快、阻滞完善、对循环呼吸干扰少、母婴安全的优点，用于急诊剖宫产麻醉是安全可行的。 【关键词】 腰麻-硬膜外联合麻醉； 硬膜外麻醉； 剖宫产术 腰麻-硬膜外联合麻醉因其综合了腰麻镇痛起效快、神经阻滞效果完善以及硬膜外麻醉可持续给药的优点，并广泛应用于剖宫产术及术后镇痛［1］。我院采用CSEA应用于急诊剖宫产术，对其临床效果及对产妇和新生儿的影响进行观察，并与EA进行对比，现报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料：选择60例ASAⅠ～Ⅱ级年龄22～35岁,体重55～75kg,身高155～170cm初产足月无妊娠合并症的急诊产妇,随机分为CSEA组和EA组,每组30例。
1.2 麻醉方法及处理：两组患者术前准备及用药相同,均肌注阿托品0.5mg和苯比妥钠0.1g,入手术室后常规监测BP、HR、SPO2和EKG，常规鼻导管吸氧。在麻醉操作前快速滴入平衡液300～500ml。CSEA组采用国产联合穿刺针16G/25G经L3/4点穿刺，见脑脊液滴出后注入0.75%布比卡因+10%葡萄糖混合液（布比卡因8～12mg），控制注入速度在15～20s内，如麻醉平面未达到要求，可注入2%利多卡因5～10ml以提升麻醉平面达到预定要求，EA组用16G硬外穿刺针经L1～2间隙穿刺并向头端置管3～5cm,按常规注入2%利多卡因12～15ml（含1/20万肾上腺素），调节麻平达T6，为预防仰卧位低血压综合症的发生，两组产妇平卧后摇床左倾15～30°。术中低血压时（收缩压<基础30%或<90mmHg）,予以麻黄碱5～15mg，可重复给药，出现心率缓慢时（HR<55次/min），予以阿托品0.3～0.5mg。
1.3 监测指标：①连续监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图；②麻醉起效时间；③脊神经阻滞上界平面所需时间；④麻醉效果评定；优，患者无不适，肌松好手术顺利；良，患者有轻微不适伴轻度牵拉反射，但可配合手术；差，有明显牵拉痛，肌松差，需辅助镇静、镇痛药物才能完成手术。⑤新生儿Apgar评分及I-D时间。⑥骶神经阻滞效果及不良反应（恶心、呕吐、低血压、头痛等）。
1.4 统计学方法：数据采用均数±标准差（±S）表示，用t检验，率的比较采用X2检验，P<0.05为差异显著。
2 结果
2.1 两组患者年龄、身高、体重、孕次无统计学差异（P>0.05），两组患者BP、HR、SPO2和EKG相比差异无显著意义。CSEA组有4例低血压，EA组有3例低血压，均为一过性，经面罩吸氧，加快输液滴速及应用麻黄碱后回复正常。
表1 起效时间阻滞上界平面时间及I-D时间比较（略）
2.2 麻醉起效时间、脊神经阻滞上界平面时间、I-D时间两组相比均有非常显著差异（P<0.01），见表1，CSEA组麻醉阻滞效果优良者占多数，骶神经阻滞完善率达100%，明显优于EA组，而不良反应方面，两组相比差异无显著意义，两组术后随访均无头痛等并发症，见表2。
表2 麻醉阻滞效果及不良反应（略）
2.3 新生儿Apgar评分 两组1min Apgar 评分均大于7分，5min Apgar评分为10分，两组间比较差异均无显著意义（P>0.05）。
3 讨论
急诊剖宫产要求麻醉配合迅速,既要保证麻醉效果好,肌松完全,又要顾及母婴安全。因全麻药或多或少都会对胎儿产生影响,故国内一般选用椎管内麻醉,尤以硬膜外麻醉为主,但硬膜外麻醉起效时间慢,2%利多卡因达到手术镇痛要求需15～20min,而且往往因药物理化特性及患者自身解剖等方面的原因造成麻醉阻滞不完全。据统计,国内硬膜外阻滞不全或麻醉失败率达9.56%［2］,甚至高达25%［3］。由于阻滞效果不佳，特别骶神经阻滞不完全，本组骶神经阻滞不全率达30%，对部分已有胎儿宫内窘迫者，为了不影响手术操作，争取抢救时间，麻醉医师不得不通过增加静脉麻药或增加硬膜外局麻药来改善麻醉效果，这样极易使局麻药潜在毒性增加，同时更增加婴儿呼吸循环抑制的危险性，影响母婴安全。有文献报道，腰硬联合麻醉应用于剖宫产术时血流动力学剧烈波动会对母婴不安全。但我们通过严格选择穿刺点（L3/4而不是L3/2），控制麻药浓度、剂量和比重（重比重）以及推药速度（15～20s），并在用药后迅速调校手术床左倾15～30°以减少仰卧位低血压综合症发生，必要时可双手托起宫体，仰卧位低血压即可缓解。另外，预防措施方面也不可缺少，我们通过麻醉前预防性输液、吸氧，并常规提前准备好麻黄碱，简易麻醉机等设备，通过以上综合措施，有效地保证血流动力学波动稳定，保证母婴安全。
现在产科绝大部分为急症手术，腰硬联合麻醉具有诱导快，麻醉阻滞效果完善，肌松好方便产科医师操作等优点，虽有一过性血压下降，预防和综合处理措施得当，对母婴无明显负面影响，急诊剖宫手术应用CSEA是安全、可行的。
【参考文献】 ［1］ 刘继云，李荣胜，吴为玲，等.舒芬太尼用于分娩镇痛的临床研究［Ｊ］.中华妇产科杂志，2004，39：700.
［2］ 谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告［Ｊ］.中华麻醉学杂志，1991，11：329-331.
［3］ 张野．复合腰麻硬膜外麻醉［Ｊ］.国外医学麻醉与复苏分册，1996，11：210.
