硬膜外麻醉与全身麻醉对妇科腹腔镜手术患者血流动力学影响的比较
发表时间：2009-10-12 浏览次数：641次
硬膜外麻醉与全身麻醉对妇科腹腔镜手术患者血流动力学影响的比较作者：莫志武 作者单位：广东医学院第二附属医院麻醉科，广东湛江520003 【摘要】 目的 观察不同麻醉方式对妇科腹腔镜手术患者血流动力学变化和血气的影响。方法 患者124例随机分为全麻组和硬膜外组各62例，全麻组行气管插管全身麻醉，硬膜外组选择L 34间隙硬膜外穿刺，分别于麻醉前、气腹后10 min、气腹后30 min、术毕15 min采集动脉血及混合静脉血行血气分析，记录以上各采血时点的心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)、心排量(CO)、心脏指数(CI)、外周血管阻力(SVR)及血气分析值等，比较两组间的差异。结果 两组患者的年龄、手术时间、气腹时间差异无统计学意义，全麻组清醒时间比硬膜外组长 (P<0.01)。两组患者麻醉期间和麻醉后SpO2、CO、CI均平稳，组间、组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。硬膜外组MAP、HR在气腹建立后10 min下降，与麻醉前及同时间点全麻组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组PAP、PAWP在气腹建立后逐渐增高，尤其是硬膜外组PAP、PAWP气腹后30 min明显高于麻醉前 (P<0.05)。两组患者PaO2在麻醉供氧后均较麻醉前明显增高(P<0.05)；硬膜外组在气腹过程中PaCO2较麻醉前明显增高(P<0.05)，气腹后30 min增高，与全麻组比较差异有统计学意义(P<0.05)，但术毕15min下降至麻醉前水平。硬膜外组在气腹后HCO3-增大，术中的时点与麻醉前及全麻组比较差异有统计学意义，术后15min恢复至正常水平。 结论 气管插管全麻与硬膜外麻醉均可应用于妇科腹腔镜手术，但在控制患者血压、调整呼吸循环功能、维持良好的血气状态等多方面气管插管全麻优于硬膜外麻醉。 【关键词】 全身麻醉；硬膜外麻醉；腹腔镜手术；血流动力学 随着腹腔镜手术应用范围不断扩大，其麻醉方式的选择也逐渐被人们所关注。我院自2003年以来，对妇科经腹腔镜手术麻醉方式进行研究，将124例患者分组进行全身麻醉与硬膜外麻醉，比较两者间的麻醉效果及对呼吸循环和血气的影响。1 资料与方法 1.1 临床资料 妇科经腹腔镜手术患者124例，随机分为两组：全麻组62例，年龄25～60岁，平均(35.5±6.5)岁；手术种类包括行卵巢囊肿21例，卵巢畸胎瘤切除术15例，子宫肌瘤剔除术20例，不孕症行双侧输卵管通液4例，双侧输卵管成型2例。硬膜外组62例，年龄24～59岁，平均(34.8±5.9)岁；手术种类包括手术种类包括行卵巢囊肿19例，卵巢畸胎瘤切除术17例，子宫肌瘤剔除术21例，不孕症行双侧输卵管通液3例，双侧输卵管成型2例。两组患者肝、肾功能正常，无明显贫血及血压异常。两组的年龄、性别、病程及疾病类型等情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 方法 两组患者麻醉前30 min均肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g，入手术室后开放静脉输注乳酸钠林格氏液。以DUSH 4000监护仪连续监测心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)，局麻下行左桡动脉穿刺及右颈内静脉穿刺放置漂浮导管，方便采取动脉血和混合静脉血标本监测血气改变，并连续监测平均动脉压(MAP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)、心排量(CO)、心脏指数(CI)、外周血管阻力(SVR)。全麻组用乙咪酯0.3 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg诱导后行气管插管，麻醉维持用异氟烷1%吸入，间断静注芬太尼和维库溴铵。硬膜外组穿刺点选择L 34间隙硬膜外穿刺，均头端置管，硬膜外用药为1%利多卡因与0.25%的丁卡因混合液15～20 mL，阻滞平面控制在胸6以下。辅助用药包括腹部消毒时给予哌替啶50 mg、氟哌利多2.5 mg，气腹前给予氯胺酮30 mg，同时泵入丙泊酚30～50 mL/h，注气完毕后泵入丙泊酚l0～20 mL/h维持至放气腹，术中视患者睡眠深浅调整丙泊酚入量，保持患者安静至术毕，手术过程中给予面罩吸氧(气流量5 L/min)。自动气腹机以1～2 L/min向腹内充CO2，腹压维持在12～14 mmHg。 1.3 观察指标 分别于麻醉前、气腹后10 min、气腹后30 min、术毕15 min采集动脉血及混合静脉血行血气分析，记录以上各采血时点的HR、SpO2、MAP、PAP、PAWP、CO、CI、SVR、血气分析值及手术气腹时间、清醒时间、术后不良反应。 1.4 统计学处理 数据以均数±标准差(±s)表示。采用SPSS 11.0软件行统计学处理，两组间均数比较用t检验，组内比较采用配对t检验。2 结果 2.1 两组患者一般情况比较 两组患者的手术时间、气腹时间差异无统计学意义(P>0.05)；全麻组清醒时间比硬膜外组长(P<0.01)。全麻组术后出现恶心11例，拔管后烦躁2例；硬膜外组术毕恶心2例，均未作特殊处理，完全清醒后症状消失。见表1。 表1 两组患者手术时间、气腹时间和清醒时间比较（略） 与硬膜外组比较，*P<0.01；其余P>0.05。 2.2 麻醉中血流动力学变化 两组患者麻醉期间和麻醉后CO、CI均平稳，组间、组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。全麻组MAP、HR在观察的各时点保持平稳，与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)；硬膜外组MAP、HR在气腹建立后10 min下降，与麻醉前及同时间点全麻组比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间点与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组PAP、PAWP在气腹建立后逐渐增高，尤其是硬膜外组PAP、PAWP气腹后30 min明显高于麻醉前 (P<0.05)，组间各时点比较差异无统计学意义(P>0.05)。SVR在建立气腹后逐渐升高，但与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。 表2 两组麻醉中血流动力学变化比较（略） * vs **，P<0.05；*vs ***，P<0.05；vs， P<0.05；vs，P<0.05。 2.3 麻醉中血气的改变情况 两组患者PaO2在麻醉供氧后均较麻醉前明显增高(P<0.05)，麻醉后全麻组增加更为明显，与硬膜外组麻醉中各时点比较差异有统计学意义(P<0.05)，术毕15 min恢复至麻醉前水平；全麻组PaCO2气腹过程中较麻醉前均有所增加，但差异无统计学意义(P>0.05)，硬膜外组在气腹过程中PaCO2较麻醉前明显增高(P<0.05)，气腹后30 min增高，与全麻组比较差异有统计学意义(P<0.05)，但术毕15min下降至麻醉前水平。全麻组HCO-3在各时点与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)，硬膜外组在气腹后HCO-3增大，术中的时点与麻醉前及全麻组比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后15 min恢复至正常水平。见表3。 表3 两组麻醉中血气的改变情况的比较（略） * vs **，P<0.05；*vs ***，P<0.05； vs，P<0.05；vs， P<0.05；vs ，P<0.05；vs，P<0.05。3 讨论 妇科腹腔镜手术的麻醉不但要求有良好的镇痛和肌松作用，还要求减轻或解除人工气腹所造成的生理改变［1］。目前一般采用气管插管全麻和硬膜外阻滞麻醉，其中气管插管全麻操作与管理要求较高；而硬膜外阻滞麻醉具有围术期应激反应轻微、缓解手术后疼痛等优点近年来在腹腔镜手术中得到尝试性的应用［2］。本研究发现硬膜外组MAP、HR在气腹建立后10 min下降明显，与麻醉前及同时间点全麻组比较差异有统计学意义(P<0.05)；同时硬膜外组PAP、PAWP气腹后30 min明显高于麻醉前 (P<0.05)；硬膜外组在气腹过程中PaCO2较麻醉前明显增高(P<0.05)，气腹后30 min增高，与相同时间点全麻组比较差异有统计学意义(P<0.05)，但术毕15min下降至麻醉前水平。硬膜外组在气腹后HCO-3增大，术中的时点与麻醉前及全麻组比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后15min恢复至正常水平。其因为气腹导致腹内压增高引起外周血管床阻力增加，静脉血流减少［3］、PAP、P WP增高，使PaCO2增高。同时人工气腹及头低足高位可使膈肌上抬，影响肺容量及肺泡的气体交换，同时由于腹压升高加速了二氧化碳的吸收［4-5］，硬膜外麻醉时患者通过呼吸频率的加快取得代偿，但由于芬太尼等麻醉药的作用，对呼吸有一定的抑制作用，使PaCO2进一步升高和pH值降低。 全麻组患者在麻醉过程中可通过加大氧流量、调整呼吸参数减少PaCO2的升高等方法加以纠正呼吸和循环的紊乱。本研究全麻组患者术中循环保持稳定，血气水平均能达到理想的数值。但患者苏醒时间较硬膜外组患者延长，术后恶心等并发症发生率高于硬膜外组患者。所以我们认为气管插管全麻与硬膜外麻醉均可应用于妇科腹腔镜手术，只要管理好呼吸和循环，在硬膜外麻醉下行妇科腹腔镜手术是可行的，特别是患者情况良好，手术时间较短的手术。但在控制患者血压、调整呼吸循环功能、维持良好的血气状态等多方面气管插管全麻优于硬膜外麻醉。【参考文献】 ［1］ 王月兰, 姚尚龙, 邴来英,等.不同麻醉方法对腹腔镜手术患者的皮质醇与醛固酮水平的影响［J］.临床麻醉学杂志, 2004,20(3):181182. ［2］ 王惠霞, 高成杰, 宁吉顺, 等.硬膜外阻滞与全麻在腹腔镜手术中的应用比较［J］.中国误诊学杂志, 2004,4(11):18621863. ［3］ 李晓明, 高兰风. 硬膜外麻醉用于妇科腹腔镜手术的临床观察［J］.中华医学与健康,2006,10(11):2425. ［4］ 韩传宝, 周钦海, 钱燕宁,等.不同麻醉下有或无气腹腹腔镜手术对呼吸和循环的影响［J］.临床麻醉学杂志,2007, 23(7):574575. ［5］ 李群, 关雷, 张利萍. 三种麻醉方法对腹腔镜手术二氧化碳气腹期间自主神经活动趋势的影响［J］. 中国微创外科杂志, 2007,7(9):880882.
