硬膜外腔单侧置管在老年低位麻醉中的临床应用
发表时间：2009-07-02 浏览次数：748次
作者：李霞, 章新元, 张希, 张京作者单位：新疆医科大学第五附属医院麻醉科， 新疆 乌鲁木齐 830011； 新疆奇台县人民医院麻醉科， 新疆 奇台 831800【摘要】 目的：探讨硬膜外腔选择性单侧置管在老年低位手术麻醉中的临床应用。方法：160例病人随机分为A组(侧方置管)和B组(常规置管)。A、B两组病人均取患侧卧位行硬膜外腔穿刺，穿刺针到达硬膜外腔后，A组将穿刺针口斜面向患侧(术侧)旋转30°～35°，向头侧置入硬膜外导管3.5～4 cm，B组按照常规方法置入导管，比较两组硬膜外麻醉的效果。结果：A组麻醉阻滞效果、VAS评分显著优于B组(P＜0.05)，Bromage运动阻滞3级者A组显著高于B组(P＜0.05)，而1级者B组多于A组(P＜0.05)。结论：硬膜外腔侧方置管法在老年低位手术麻醉中有较好的麻醉和运动阻滞效果。 【关键词】 硬膜外麻醉; 硬膜外导管; 麻醉效果 The clinical usage to direct the epidural catheter toward the operative side in old patients undergoing surgery on lower body LI Xia, ZHANG Xin-Yuan, ZHANG Xi, et al (Department of Anesthesiology, Fifth Affiliated Hospital, Xinjian Medical University, Urumqi 83000, China) Abstract: Objective: To discussion the clinical usage to direct the epidural catheter toward the operative side in old patients undergoing surgery on lower body. Methods: 160 patients aged 60 older were randomly allocated to one of two groups (A or B) of 80 patients in each. Both group patients lay in operative side position and the epidural space was located by using a saline loss of resistance technique. Patients in group B received the insertion of the epidural catheter with the tip of the needle placed in the conventional position, and in group A the tip of the needle was rotated toward the operative side. In all patients the catheter was introduced 3 to 4 cm beyond the tip of the needle and anesthetic effects were evaluated. Results: The anesthetic effects and VAS score were significantly better in group A (P＜0.05 ), motor block of the operative side was more intense in patients in the group A (P＜0.05 ). Conclusion: The rotation of the introducer needle toward the operative side before threading the epidural catheter provides a preferential distribution of sensory and motor block toward the operative side. Key words: epidural block; epidural catheter; anesthetic effect 为减轻蛛网膜下腔麻醉造成的生理紊乱和运动神经阻滞所带来的不适感，以及提高手术侧神经阻滞的效果，麻醉医生常利用药液比重和患者体位将麻醉平面局限在手术侧或较小的阻滞范围内［1］。硬膜外腔麻醉造成的生理紊乱和不适感与蛛网膜下腔麻醉相似［2］，但却不能依赖药液比重和患者体位局限麻醉平面，因此为使硬膜外腔麻醉的阻滞范围局限在手术侧，并提高神经阻滞的效果，我们将常规硬膜外导管的置管方向改为向患侧置管,并与之进行比较观察。 1. 资料与方法 1.1 研究对象 选择老年低位手术病人160例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄65～79岁，其中腹股沟斜疝65例，胫腓骨骨折35例，股骨干骨折22例，股骨粗隆间骨折38例。所有病人随机分成A组（侧方置管）和B组（常规置管）两组，每组80例。两组病人的年龄、ASA分级及手术类型无明显差异。 1.2 方法 两组病人术前1 h均肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠100 mg，入室后病人取患侧（术侧）卧位，根据手术部位分别选择L2～L5腰椎间隙进行硬膜外腔穿刺。A组在穿刺针进入硬膜外腔后，将针口斜面向患侧旋转30°～35°，头侧方向置入硬膜外导管3.5～4 cm，置管时如出现患侧异感，提示导管已进入硬膜外腔侧间隙，此时将导管向后退出约0.3 cm；B组在穿刺针进入硬膜外腔后，针口取正中位头侧方向置入硬膜外导管3 cm，两组病人在置管结束后保持针口斜面角度不变，缓慢沿导管退出穿刺针，固定导管，然后注入初始量2%盐酸利多卡因注射液4 ml，待出现麻醉平面后，再追加0.75%的罗哌卡因5～10 ml为首次剂量。针刺法测定麻醉平面范围，阻滞平面不足者，追加0.75%的罗哌卡因3～5 ml。
1.3 观察指标 两组硬膜外麻醉阻滞效果的评价分3级:满意:阻滞完善，无痛，肌肉松弛好，术中病人安静;较满意:阻滞不完全，阻滞平面不够，需进一步追加局麻药;无效:无法完成手术，改变麻醉方法；疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS），≤20为轻度疼痛，≥61为中度以上疼痛；运动阻滞的程度采用Bromage评分法进行分级。 1.4 统计学处理 所得资料采用SPSS13.0统计软件行卡方检验，检验水准α＝0.05。
2 结果
2.1 两组阻滞效果的比较 手术期间麻醉效果的满意率A组为95％，B组为77.5%,较满意率和无效率在A组分别为5％和0，而在B组中分别为16.3％和6.25％，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
表1 A组（侧方置管）与B组（常规置管）麻醉阻滞效果的比较（略）
2.2 两组疼痛及运动阻滞程度的比较 A组的疼痛阻滞的满意率和较满意率的评分显著优于B组(P＜0.05)，Bromage运动阻滞3级者A组显著高于B组(P＜0.05)，而1级者B组显著多于A组(P＜0.05)，见表2。
表2 两组病人的疼痛及运动阻滞程度的比较（略）
3 讨论
围术期麻醉和创伤刺激可引起机体诸多方面的病理生理改变。老年人存在着不同程度的生理功能减退，经麻醉和创伤干扰后，自主神经调节功能可能有别于中青年人［3］。常规硬膜外麻醉穿刺置管法，在老年人低位手术麻醉中易出现阻滞不全，进而增加了老年人围手术期心血管疾病发生的风险性，导管偏于一侧可出现单侧麻醉，导管的位置和方向与麻醉成败和阻滞范围有密切关系［4］。A组病人行连续硬膜外麻醉时，选择性将硬膜外导管置入硬膜外侧腔间隙，使术侧麻醉效果完善，从而降低了因麻醉阻滞不全，所致老年人出现循环系统并发症的发生率。两组麻醉阻滞效果A组明显优于B组，术后采用VAS评分对手术中疼痛评分，A组病人轻度或无痛有65例，而B组为50例，效果显著优于B组(P＜0.05)，中度疼痛患者其不适大多由于麻醉阻滞时间不够所致，而重度疼痛则多因阻滞平面不足，再追加药物后均可以满足手术要求，无麻醉失败病例。本组运动阻滞Bromage达3级者A组显著多于B组(P＜0.05)，而1级者B组多于A组(P＜0.05)，手术医师对腹膜和下肢肌肉松驰度的评价均较B组高，提示A组能够提供更好的手术条件。综上所述，在老年病人低位手术的硬膜外麻醉中侧方置管能够提供较满意的麻醉效果，减少了阻滞不全的发生率，从而降低了老年人手术麻醉中的风险性，因此在临床麻醉效应和安全性方面是一种较好的选择。
【参考文献】 ［1］ Fanelli G, Borghi B, Casati A, et al. Unilateral bupivacaine spinal anesthesia for outpatient knee arthroscopy［J］. Can J Anaesth,2000,47:746-751.
［2］ Hogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated by computed tomography［J］. Anesthesiology,1999,90:964-970.
［3］ 邓庆华,王若松,戴建强.老年人围术期自主神经功能的变化［J］.临床麻醉学杂志,2001,17(6):482.
［4］ 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社,1989.594.
