连续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉在子宫切除手术中的效果比较
发表时间：2009-09-27 浏览次数：667次
连续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉在子宫切除手术中的效果比较作者：张志春 巴彩霞 石玉莲 张丽 苏雅拉 窦慧青 王丽霞 作者单位：包头市第七医院，内蒙古包头 014030 【摘要】 目的：观察和对比连续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉在子宫切除手术的麻醉效果及其对循环系统的影响。方法：随机选择50例ASAⅠ~Ⅱ级子宫肌瘤病人，平均分为两组，Ⅰ组25例为单纯硬膜外麻醉组，Ⅱ组25例为腰硬联合麻醉组。术中监测BP、HR、SPO2、ECG和手术牵拉反应。结果：两组病人术中血液动力学较平稳，两组病人BP均较麻醉前降低，但腰硬联合组下降幅度明显，HR、SPO2、ECG没有明显改变；Ⅰ组部分病人手术牵拉时诉疼痛，伴恶心、呕吐、鼓肠、腹肌紧张等内脏牵拉反应，Ⅱ组病人骶神经阻滞完善，术中未见恶心、呕吐反应。结论：腰硬联合麻醉是一种值得推广使用的麻醉方法。 【关键词】 连续硬膜外麻醉； 腰硬联合麻醉； 子宫切除手术 目前，腰硬联合麻醉在临床麻醉中应用比较广泛。本研究比较单纯硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉在子宫切除手术中对循环系统和麻醉效果的影响。1 对象与方法 1.1 研究对象 随机选择2006年我院接受子宫切除手术病人50例，年龄31~59岁，体重46~84kg，身高149~168cm，ASAⅠ~Ⅱ级子宫肌瘤择期手术患者，其中高血压14例、贫血4例、偶发早搏6例、轻型糖尿病2例、其他24例。 1.2 麻醉方法 术前1小时常规杜冷丁50.0mg、异丙嗪25.0mg、阿托品0.5mg肌注，分两组:（1）Ⅰ组25例（单纯硬膜外麻醉）经L2~3椎间隙穿刺，进硬膜外腔后，头向置管3~4cm，注入试验量2%利卡多因5mL，观察5~10min无腰麻征象后，注入2%利卡多因12~15mL，按手术需要及病人情况每隔60~90min追加0.5%布比卡因7~9mL，术中根据病人牵拉反应的程度辅以不同的麻醉性镇痛药。（2）Ⅱ组25例（腰硬联合麻醉）经L2~3椎间隙穿刺硬膜外腔，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用25G腰穿针（新乡驼人公司生产）自硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后，以缓慢速度（约0.2mL/s）注入局麻药（0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖1mL,共3mL），根据病人情况注入2.5~3.0mL后，迅速拔出腰穿针，然后头向置硬膜外导管3~4cm,固定好导管。让病人平卧调节麻醉所需的平面（5~10min之内调节），控制阻滞平面在T5~6以下，在穿刺之前要先扩容（用林格氏液500~1 000mL）。手术开始后根据麻醉平面消退情况，约在1.5~2h后，从硬膜外腔注入试验量2%利卡多因4~5mL，观察5~10min BP、HR及阻滞平面的变化，再酌情注入药2%利卡多因8~12mL，按手术需要及病人情况间隔60~90min后还可追加0.5%布比卡因5~8mL。全程持续观察BP、HR、SPO2以及病人主诉和反应。 1.3 统计学分析 所有数据以均数±标准差（x±s）表示，组间采用两样本t检验，组内采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果 两组病人麻醉期间血压均有所降低，Ⅰ组病人牵拉时心率减慢较明显，与术前及Ⅱ组病人相比差异有统计学意义（P<0.05），Ⅱ组病人血压下降明显（P<0.01），其中8例病人需用麻黄碱升压处理（表1）。Ⅰ组有16例出现牵拉反应，其中6例伴有恶心、呕吐；Ⅱ组骶神经阻滞完善，术中未见牵拉、恶心、呕吐反应。结果提示Ⅰ组骶神经阻滞不全的发生率高，病人不适感较多,占30%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。 表1 两组病例HR BP的变化（略） 与用药前比较 *P<0.05, **P<0.01与Ⅰ组比较 △P<0.05， △△P<0.01 。3 讨论 子宫肌瘤手术特点为盆腔深部和阴道操作，要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛，控制麻醉平面要求在T6~S4之间共需阻滞15对以上脊神经[1]。这样才能在进腹腔后，有效消除内脏牵拉反应，使腹肌松弛，肠管塌陷，病人对牵拉子宫和阴道无疼痛、恶心、呕吐、鼓肠等不良反应。从临床实践看，单纯硬膜外麻醉的完全阻滞平面大多在T8~L4之间，显然无法完全阻滞盆腔神经丛，因此常可出现比较明显或严重的内脏牵拉反应。采用腰硬联合麻醉可完全阻滞T6以下的全部脊神经，因此保证骶神经阻滞完善，内脏牵拉反应得到有效减轻，如果麻醉前充分扩容，循环亦较稳定。腰硬联合麻醉值得用于子宫全切手术，特别对穿刺困难和再次硬膜外麻醉的病例应列为首选麻醉方法。腰硬联合麻醉应用针内针操作简单，易于开展。能减少腰麻并发症的发生，因为采用了较细的25G腰穿针穿刺，大大降低了腰麻后所致的头痛[2]。该麻醉方法肌松效果好，较单纯连续硬膜外麻醉阻滞作用时间提前。而且后续的硬膜外用药量也明显低于标准腰段硬外麻醉用药量[3]。是目前子宫全切手术首先考虑的麻醉方法，值得我们进一步探讨。【参考文献】 [1] 李仲廉,邓乃封. 妇产科麻醉学[M]. 天津:科学技术出版社,2001: 179. [2] 曹培如,胡祖荣,邓显仔，等. 腰硬联合麻醉在子宫切除术中的应用[J].中国基层医药,2003,10（6）：518-519. [3] 王伟鹏,李立环. 临床麻醉学 [M]. 4版. 北京:人民卫生出版社,2004：1029.
