硬膜外阻滞复合喉罩全麻在老年手术患者中的应用

作者：徐荣钢 老年患者多合并高血压、冠心病等心血管疾病, 麻醉手术期间循环功能变化较大, 增加了手术危险性。本文旨在观察喉罩(Laryngeal Mask Airway，LMA)全麻复合硬膜外阻滞对老年手术患者循环功能的影响。

　　1  资料和方法

　　1.1  病例选择

　　择期妇科手术（子宫肌瘤、子宫癌、宫颈癌、卵巢癌）老年患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，肝肾功能与呼吸功能无明显异常，合并高血压40例，心电图ST-T改变27例，心功能基本正常。随机分为三组，插管全麻组(G组)、喉罩全麻组(L组)、喉罩全麻加硬膜外阻滞组(E组)，每组20例。

　　1.2  麻醉与监测

　　术前0.5h肌注苯巴比妥0.1mg、阿托品0.3～0.5mg。E组患者入手术室后行L2～3硬膜外穿刺，成功后注入1.5%利多卡因5ml确认无脊麻，并留管待用。全麻诱导：咪达唑仑2～3mg、丙泊酚1.0～2.0mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼2～5μg/kg，麻醉深度适宜后插入合适的气管导管或喉罩（LMA ProsealTM）；麻醉维持：采用间断静注维库溴铵、芬太尼、丙泊酚及持续吸入异氟醚。E组同时辅以硬膜外阻滞。术中监测：迈瑞PM9000监护仪和Drager Julian麻醉机, 常规监测血压、心电图、SpO2、PETCO2、吸入麻醉药浓度等。收缩压升高超过术前30%或180mmHg时使用降压药；收缩压下降超过术前30%或90mmHg时使用升压药；心电图示ST段明显压低者静脉滴注硝酸甘油。

　　1.3  观察指标

　　记录麻醉诱导前(T1)、气管插管/置入喉罩后(T2)、进腹牵拉子宫时(T3)、术毕(T4)、拔管/取喉罩时(T5)的血压、心率，并计算心率、收缩压乘积(RPP) 。记录术毕苏醒、拔气管导管或取喉罩时间。

　　1.4  统计学处理

　　采用SPSS 13.0统计学软件，计量数据以(x±s)表示，行t检验或方差分析，计数资料行χ2检验。

　　2  结果

    合并高血压G组12例、L组15例、E组13例，心电图ST-T改变G组8例、L组10例、E组9例，差异均无显著性。患者年龄、体重等基本情况组间比较差异无显著性。各组血流动力学变化见表1。术毕至患者苏醒与拔管时间见表2。表1  各组患者血压、心率变化情况（略）注：组内与T1比较，*P<0.05，**P<0.01；与G组比较#P<0.05，##P<0.01；L组与E组比较，△P<0.05，△△P<0.01表2  苏醒与拔除气管导管或喉罩时间(略)注：与G组比较，P<0.05，P<0.01；L组与E组比较，＃P<0.05，＃＃P<0.01

　　3  讨论

    气管插管全身麻醉在麻醉诱导插管、切皮、进腹探查及拔管时患者常出现剧烈血压波动，在老年人,尤其是合并高血压、冠心病的老年人，则可引起严重的心脑并发症。

    与气管插管相比，喉罩无喉头及气管的机械性刺激，操作简单，可盲探插管，麻醉诱导和恢复期血流动力学稳定性提高，耐受LMA比气管内导管所需的麻醉药量也明显减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低［１］。本文L和E组在麻醉诱导置入喉罩和取出喉罩时BP、HR、RPP等波动明显小于G组插/拔气管导管时，与文献［２，３］报道一致，避免了血压、心率等大幅升高引起的心脏作功和心肌耗氧的增加, 减少了并发症。但是，单纯喉罩全麻L组与单纯插管全麻G组一样，手术中强刺激时仍有明显的循环改变。由于单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能完全阻断手术区域伤害刺激向大脑皮层的中枢传导，从而使交感—肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加。而且老年患者血管硬化，脏器退行性变，代偿功能减退，容易出现血压异常波动。

    硬膜外阻滞复合全麻可阻滞手术区域的传入神经和交感神经, 从而阻断该区域内伤害性刺激向中枢的传导, 使脑垂体和肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺减少, 有效降低了全麻诱导及术中的应激反应［4］，避免循环的剧烈波动。本文可见，E组手术过程中BP、HR、RPP等波动明显小于G组、L组，手术结束至清醒和拔管的时间明显少于G组、L组，全身麻醉药使用量也明显减少，说明喉罩全麻复合硬膜外阻滞结合喉罩和硬膜外阻滞两者的优点，保证老年患者麻醉诱导插管、手术强刺激及拔管时血流动力学稳定，同时硬膜外阻滞可减少全麻药物的用量，加快患者清醒。

【参考文献】　　1 熊志添,黄河山,许学兵. 喉罩在麻醉和气道管理中的地位. 中华麻醉学杂志, 2002 ,22(8) :508～512.

　　2 裘燕,王平.喉罩和气管内插管对血流动力学影响的比较. 浙江医学,2000,22(4): 217～218.

　　3 Fujii Y,Tanaka H,Toyooka H. Circulatory responses to laryngeal mask airway insertion or tracheal intubation in normotensive and hypertensive patients.Can J Anaesth,1995,42:32～36.

　　4 王显春,赵国庆,王丽香. 不同麻醉方法对上腹部手术围术期儿茶酚胺的影响. 临床麻醉学杂志,1996 ,12(5) :250.