腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理
发表时间：2009-07-02 浏览次数：776次
作者：曹晓光,贺海珍,张勇,刘海
【摘要】 目的 总结我院腹腔镜胆囊切除术（LC）麻醉处理的临床经验。 方法 目前我院共实施腹腔镜胆囊切除术麻醉260例，对术前准备，麻醉方法的选择、术中监测、术后疼痛及恶心呕吐等并发症的处理等方面的经验进行了回顾性分析。 结果 全部病例采用静脉吸入复合全麻，麻醉手术平顺，苏醒迅速，术后并发症少。 结论 充分的术前准备，合理的麻醉方法的选择，严密的术中监测，积极的术后并发症的预防和处理是此类手术麻醉成功的关键。 【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 静脉吸入复合麻醉 Anesthetic management for laparoscopic cholecystectomy Cao Xiaoguang，He Haizhen，Zhang Yong，et al.
Department of Anesthesiolgy，Cherry Hospital，Wuhai016000.
【Abstract】 Objective To summarize experiences of the anesthesia for laparoscopuc cholecytectomy in our hospital.Methods We collected260cases of laparocsopic cholecytectomy.Preoperative administration，choice of anesthesia，intraoperative monitoring，postoperative nausea and vomiting，pain and other complications were retrospect-ed.Results General anesthesia combined intravenous and inhaled anesthetics were selected.All cases were well man-aged with balanced anesthesia，quickly recovery and few complications.Conclusion Satisfying prepare，logical selec-tion of anesthetic technique，careful monitoring，prevention and cure of complications were the keys of anesthesia for la-paroscopic cholecytectomy. 【Key words】 cholecystectomy laparoscope general anesthesia 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、术时短、术后痛苦轻、恢复快等特点，逐渐为患者所接受，但LC对麻醉要求较高，如合适的麻醉和肌松，控制膈肌抽动，保证呼吸和循环平稳等。术后又要求苏醒快而完全，能早期活动并尽早出院 ［1］ 。本文总结了2001年9月～2004年3月我院共进行LC260例，手术效果及麻醉处理满意，现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 260例中，男124例，女136例，年龄27～78岁，体重48～93kg。ASA均为Ⅰ～Ⅱ级。其中胆囊炎、胆结石202例，胆囊息肉58例。
1.2 麻醉方法 术前30min肌注阿托品0.5mg，特别紧张焦虑的患者加用哌替啶50mg肌注，均采用气管内插管静吸复合全麻。诱导用药咪唑安定0.075mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，异丙酚1.5～2mg/kg或乙咪酯0.15～0.3mg/kg，维库溴胺0.1mg/kg，气管插管后控制呼吸，呼吸频率（f）12～14次/min，呼吸比（I:E）=1:2，潮气量（VT）8～10ml/kg，1%～2%异氟醚吸入。术中酌情辅加芬太尼、异丙酚维持麻醉平稳，常规补液。术毕常规新斯的明1～2mg、阿托品0.5～1mg拮抗残余肌松作用。CO 2 腹维持为1.73～1.87kPa（1kPa=7.5mmHg）。术毕拔管条件为患者自主呼吸恢复，吞咽反射活跃，呼之睁眼，未吸氧时脉搏氧饱和度SpO 2 >4%，呼气末二氧化碳分压P ET CO 2 ≤45mmHg。 1.3 监测记录 术前、麻醉诱导后、气腹后5min、术毕4个时段的无创血压（NIBP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO 2 ）、呼气末二氧化碳分压（P ET CO 2 ）、吸气峰压（PIP）、手术时间、术后拔管时间。术后随访24h恶心、呕吐（PONV）的发生及严重程度（按0～10级评分:0级:无恶心，10级剧烈恶心呕吐），15min内发生3次以上呕吐或极其严重者给予盐酸格拉司琼3mg iv。疼痛用视觉模拟评分法（VAS），0为完全无痛，10例为剧烈疼痛。6分以上者给予肌注哌替啶50mg镇痛。
1.4 统计分析 计量资料以均数±标准差（ˉx±s）表示，用t检验进行统计学处理，P<0.05为差异有显著性。 2 结果 整个手术过程HR、SBP、DBP、SpO 2 、P ET CO 2 与术前比差异无显著性（P>0.05），PIP气腹后明显升高（P<0.01），见表1。手术最短时间为15min，最长时间为90min，全部病例均于术后6h下床活动，48h内恢复胃肠蠕动功能，术后24～48h肛门排气。术后随访恶心呕吐率26.9（70/260），重度恶心呕吐者13例。180例术后当日使用哌替啶止痛，肌注50mg/次，17例患者要求自控静脉镇痛，芬太尼用量0.7mg/d，效果满意，见表2。全部病例术后3～4天出院。 3 讨论 LC手术时间短，连台手术多，除需维持麻醉与手术过程中各项生命体征正常平稳外，尚应使全麻恢复、清醒快，以便于接台。我们通过对以下几个方面的重视，得以麻醉满意。 3.1 术前准备 术前访视患者，了解病史，尽量纠正患者的生理紊乱，除非特别紧张的患者肌注50mg哌替啶外，均单纯采用阿托品0.5mg肌注。因为接台手术多，术前用药基本上是手术室工作人员接患者时才肌注，而手术时间又
表1 本组患者各项监测结果比较 （略） 表2 本组患者手术与术后拔管时间及术后随访结果略 3.2 麻醉方法的选择 腹腔镜手术一般不采用区域阻滞，因为区域阻滞不能良好地控制通气，而交感神经阻滞也增加迷走神经反射性心律失常的发生率以及患者的不适感 ［2］ 。我们首选气管内插管静吸复合全麻，有利于气腹后呼吸的管理，维持较稳定的循环。 3.3 术中监测及麻醉处理特点 术中常规监测NIBP、SpO 2 、ECG、P ET CO 2 、PIP。刘宿等 ［3］ 研究认为CO 2 气腹压力（P ET CO 2 ）维持在1.73～1.87kPa（13～14mmHg）变化范围内，脑血氧饱和度（rSO 2 ）增加，认为在此P ET CO 2 变化范围内，脑的氧供可保证良好，故我们气腹压设定高限14mmHg。魏华等 ［4］ 认为保持过度通气状态，手术时间不超过2h，P ET CO 2 和FiCO 2 大致正常，但随着LC手术时间的延长，P ET CO 2 呈渐升趋势，他们报道2例240min和270min的病例，术中P ET CO 2 显著升高，与术前对比差异有显著性（0.05>P>0.01），但过度通气可以纠正。本组手术时间短，最长90min，未能观察到P ET CO 2 有渐升趋势。气腹致腹内压（IAP）增高，使膈肌平行抬高，胸腔容积缩小，肺的顺应性下降，功能残气量减少，气道压力升高 ［5］ ，当腹腔内压力为13mmHg时PIP可升高50%～125%，从14cmH 2 O升至32cmH 2 O ［6］ 。本研究结果与上述报道基本一致。因气腹使膈肌和隆突向头端移位，因此要求气管内插管内不亦过深，以免体位移动后变为单肺通气。 3.4 腹腔镜手术与开腹手术对肌松的要求大致相同，因此腹腔镜手术时非去极化肌松药首次用量应以（1～2）倍ED95为宜，超过肌松药的临床作用时间（T 1 ≥25%）每次给予0.5倍ED95。盲目加大肌松药用量，易导致全麻后恢复时间延长。应用非去极化肌松药，即使短效如美维松，术后需要立即拔管的患者也应常规给予新斯的明拮抗残余肌松 ［7］ ，残余肌松可致术后严重并发症的发生。 3.5 气腹过程中腹部肌肉拉伸的机械刺激可引起疼痛 ［8］ ，也有人认为二氧化碳吹入期，膈肌升高，可兴奋膈肌分布区域的神经产生疼痛 ［9］ ，故术中良好的镇痛是麻醉及平顺恢 复的关键。 3.6 腹腔镜手术后患者恶心、呕吐（PONV）发生率较高，赵晓琴等 ［10］ 用氟哌啶醇1mg和（或）枢复宁4mg诱导前静滴，取得较好疗效，但有苏醒时间延长和上腹烧灼感的病例发生。王力甚等 ［11］ 异丙酚、芬太尼全凭静脉麻醉用于LC术与静吸复合麻醉组对照，认为异丙酚的抗呕吐作用可显著降低术后PONV的发生，并使手术室无化学污染，但有术中知晓的病例发生。也有人认为临床麻醉诱导前静注地塞米松8mg也可有效的降低腹腔镜手术后恶心、呕吐的发生率 ［12］ 。本组13例剧烈恶心、呕吐的患者以盐酸格拉司琼3mg iv，效果可靠。
参考文献 1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，789.
2 孙来保，蒋小扑，谭敏，等.腹腔镜脾脏切除手术的麻醉处理.中华麻醉杂志，2003，23（12）:926.
3 刘宿，葛衡江，周蓉，等.腹腔镜手术期间二氧化碳气腹对脑氧供的影响.中华麻醉学杂志，1997，17（6）:339.
4 魏教华，胡思光，李志晋.腹腔镜胆囊切除术合理应用气腹压及其麻醉处理.麻醉学论坛，2001，8（2）:57.
5 Carry PY，Gallet D，Francois Y，et al.Respiraltory mechaics durign La-paroscopic Cholecystectomy:the effects of the a bdominal Wall lift. Anesth Analg，1998，87:1393-1397.
6 Bardoczky GI，Engleman E，Levarlet M，et al.Ventilatory effects of Pneumoperitoneum monitored With Continuous Spirometry.Anaesthesia，1993，48:309-311.
7 郑晖，苏跃，李明远，等.围手术期TOF监测与残余肌松-潘库溴胺与维库溴胺的比较.中华麻醉学杂志，2001，21（5）:261.
8 Koivusalo AM，Kellokumpu I，Lindgren L.Gasless Laparoscopic chole-cystectomy:Comparison of Postoperative recovery with conventional tehnique.Br J Anaesth，1996，77:576-580.
9 Lindgren L，Koivusalo AM，Kellokumou I.Conventional Pneumoperi-toneum Compared with abdominal wall lift for Iaparoscopic cholecystec-tomy.Br J Anaesth，1995，75:567-572.
10 赵晓琴，叶铁虎，罗爱伦，等.腹腔镜胆囊切除术后患者恶心呕吐的预防.中华麻醉学杂志，1997，17（1）:46.
11 王力甚，赵红炜，邹时宏，等.异丙酚、芬太尼全凭静脉麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的临床观察.麻醉与监护论坛，2002，9（1）:29.
12 Wang JJ，Ho ST，Liu YH，et al.Dexamethasone reduces nausea and Vomiting after Laparoscopic cholecystectomy.Br J Anaesth，1999，83:772-775.
作者单位:016000内蒙古乌海市樱花医院麻醉科
