腰-硬联合麻醉和连续硬膜外麻醉在经皮肾镜钬激光碎石术中麻醉效果的比较

腰-硬联合麻醉和连续硬膜外麻醉在经皮肾镜钬激光碎石术中麻醉效果的比较作者：杨玲, 郑立民    作者单位：云南省红河州滇南中心医院个旧医院， 云南 个旧 661000 　　【摘要】  目的：比较腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)和连续硬膜外麻醉(CEA)在经皮肾镜钬激光碎石术(PCNI)中的麻醉效果。方法：2006年1月至2007年8月间，对100例肾和输尿管结石接受PCNI术患者的麻醉方法随机分为CSEA组和CEA组，每组各50例。其中肾结石患者76例，输尿管结石患者24例；男性87例，女性13例；最大年龄65岁，最小年龄22岁，平均年龄36.2岁。术中观察麻醉平均起效时间、麻醉阻滞平面、骶神经阻滞完善率、麻醉药的总量、麻醉辅助用药以及不良反应(SBP下降≥术前基础值30％例数，HR下降≤55,牵拉反应等)的例数。SPSS 12.0对数据进行统计学分析。结果: SBP下降≥术前基础值30％例数和术中使用阿托品例数两组间无差别(P>0.05)，而麻醉平均起效时间，麻醉阻滞平面,骶神经完善率, 麻醉辅助用药, 麻醉药的总量, 疼痛效果的评价CSEA组明显优于CEA组(P<0.05)。结论:CSEA用于经皮肾镜钬激光碎石术中起效快、麻醉药用量少、痛觉阻滞完善。 　　【关键词】  腰麻-硬膜外联合麻醉； 连续硬膜外麻醉； 经皮肾镜钬激光碎石术　　A Clinical Study of Combined Spinal-epidural Anesthesia and Continual Epidural Anesthesia in Percutaneous Nephroscope Set Holmium Laser Surgery　YANG Ling,  ZHENG Li-min　Honghe Yunnan South Central Hospital Gejiu Hospital, Yunnan Gejiu 661000, China    Abstract: Objective: To evaluate combined spinal-epidural anesthesia (CESA)and continual epidural anesthesia (CEA)in percutaneous nephroscope set(PCNI). Method: 100 patients of kidney and ureter were divided into 2 groups randomly-CESA group and CEA group．In operation，average onset time，anaesthesia blockage plane ,sacral nerve block consummate rate,narcotic total amount, anesthesia to assist medication ,harmful reaction ( the patient number of SBP drop is more than the preoperative basic number of 30％, HR to descend≤55 ,drag reaction) basic number．Result: There is no different in preoperative the patient number of SBP drop ≥ basic number 30％ and Atropine used in operation (P>0．05). average onset time, anaesthesia blockage plane ,sacral nerve block consummate rate, narcotic total amount, anesthesia to assist medication ,harmful of cattle chronic dysentery reaction CSEA group is better than CEA group in other conditions(P<0.05). Conclusion: CSEA utend in PCNI the onset time, narcotic drug consumption few, algesthesia stop band consummate.　　Key words:  Combined spinal-epidural anesthesia;  Continual epidural anesthesia;  PCNI    经皮肾镜钬激光碎石术(PCNI )具有安全、高效、微创、定位准确、并发症少、术后恢复快等优点，适用较大直径,取出困难的结石患者。我院自2007年3月至2007年12月间采用CSEA和CEA对100例经皮肾镜钬激光碎石术(PCNI)的患者进行临床麻醉效果观察，现报道如下。1  资料与方法　1.1  一般资料：100例因肾和输尿管结石的患者行PCNI，其中男87例，女13例；年龄22～65岁，平均年龄36.2岁；肾结石患者76例，输尿管结石患者24例；体重45～73kg，平均56.5kg。ASAⅠ～Ⅱ级，术前均无明显心、肺疾病。　1.2  麻醉方法：全部患者随机分为CSEA组和CEA组各50例，患者入室后常规开放上肢静脉于麻醉前预输注6％羟乙基淀粉130/0.4氯化钠液300～500ml，监测NBP、HR、RR、SpO2。患者取左侧卧位，CSEA组在T12～L1行硬膜外穿刺向头侧置管3～5cm 和L3～4 间隙采用国产针内针行腰麻穿刺给药, 在硬膜外腔穿刺成功后，退出针芯，插入25G细腰穿针，见脑脊液流出后，注入0.5％ 重比重布比卡因 1.5～2.5ml(0.75％布比卡因2ml +盐酸麻黄素1ml +50％ GS 0.2m1),于15～25 S注完，退出腰硬膜联合穿刺针,用胶布固定好硬膜外导管,取平卧位调节麻醉平面T6～S,手术时间<3 h的患者未经硬膜外导管追加局麻药。 CEA组在T12～L1 或L1～2间隙行硬膜外穿刺, 硬膜外穿刺成功后，向头端置入硬膜外导管3～5cm,平卧后给试验量3ml的局麻药(2％利多卡因5ml+1.19％甲磺酸罗派卡因10ml混合液)，无腰麻征后分两次给初量15～18ml,术中每1～2h在硬膜外腔追加局麻药的量为2/3的初量,总量25～32ml 。术中常规面罩给O2，使SpO2 维持在92％ 以上，输液以乳酸林格液为主,晶胶比例2：1。当患者SBP下降≥术前基础值30％时予适量麻黄碱5～10mg静注，以维持血压稳定,HR减慢者静注阿托品0.3 ～0.5mg,术中统计灌洗液的出入量,预计灌洗液吸收过多时,给予速尿5～10mg。手术结束前10min给患者接自控硬膜外镇痛泵(PCEA泵)，其配方为芬太尼0.5 mg+1.19％甲磺酸罗派卡因15 ml，用生理盐水稀释至200 ml，2～4 ml/min，追加2ml,锁定时间30～60 min。两组麻醉效果均能满足手术要求。整个手术时间120～240 min，平均180 min，术中CEA组辅助度冷丁有12例，CSEA组未用辅助药。术后回病房监测BP、HR、SpO2，去枕平卧、避免抬头6h。　1.3  麻醉阻滞平面满足手术要求后患者先采取截石位，患侧逆行插入F5～6输尿管导管经尿道引出体外，以备术中注水人工制造“肾积水” ，留置气囊导尿管。改变体位，取俯卧位，肾区腰部垫枕。在C臂X线机定位下，建立经皮肾镜取石通道。输尿管硬镜通过通道进入，找到结石后接钬激光光纤，碎石能量0.8 J～1.2J，频率10Hz～30Hz，将光纤对准结石碎至1mm以下。利用高压脉冲水流冲洗出碎石，较大的结石可钳夹出。拔除患侧输尿管内输尿管导管，再顺行插入F 5或F 7双J管1根及肾造瘘管1根，肾造瘘管3d～5d拔除，输尿管内双J管术后4周拔出。　1.4  观察指标持续监测NBP、HR、RR、ECG和SpO2，术中疼痛效果的评价：分3级。优：无痛，无须辅助镇痛、镇静药；良：疼痛轻微，有不适感，辅助镇痛、镇静药应用后能明显改善；差：疼痛明显，不可忍受且干扰手术，辅助镇痛、镇静药后无明显改善。同时观察麻醉平均起效时间，麻醉阻滞平面,骶神经阻滞完善率,麻醉药的总量, 术中是否使用麻醉辅助用药,不良反应(SBP下降≥术前基础值30％例数，HR下降≤55,牵拉反应)等。　1.5  统计学分析：利用SPSS12.0软件对数据进行处理，观察结果以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用配对t检验。2  结  果    两组病人术前一般情况，手术时间及术中输液均无差异。两组病人术中情况比较见表1。两组麻醉平均起效时间，麻醉阻滞平面,骶神经阻滞完善率,麻醉药的总量, 术中使用辅助用药,术中疼痛效果的评价有明显的差异(P<0．05)，而SBP下降≥术前基础值30％，HR下降的例数两组差异不明显(P>0．05)。全组病人手术时间为(180±60) min ，CSEA用药量(6±4.5 )ml，麻醉起效时间(2.0±0.7) min，麻醉平面控制在T6 以下。术中有2例因手术操作而主诉不适感，辅用哌氟合剂半剂量后明显改善，镇痛优良率100％ ，有8例转俯卧位行经皮肾造瘘时，血压下降，静注麻黄素5～10mg及加快输液后纠正，5例术中心率减慢者静注阿托品0.3mg得以纠正。术中未见呼吸抑制、恶心呕吐等情况发生，术后随访无麻醉相关并发症发生。表1  两组病人术中情况比较／例(略)3  讨  论    钬激光为高能脉冲式激光，是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的冲式激光［1］，其脉冲持续时间为0.25ms，瞬间功率可达10kW，可击碎任何成分的结石［2］，钬激光碎石术具有创伤小、碎石效果好、并发症少，住院时间短等优点，是上尿路结石微创治疗的一种安全、高效的方法。肾交感神经来自T10～T12脊神经，肾上腺的交感神经来自T5～L1 脊神经，两者的副交感神经来自迷走神经分支，输尿管交感神经支配与肾区相同，迷走神经分布于输尿管的上中段，下段由骶神经的副交感神经支配［3］。行PCNI术，病人麻醉后，于截石位下经尿道行输尿管外支架管插管，再转俯卧位，在X线透视下行经皮肾穿刺造瘘，经造瘘口置入经皮肾镜，在直视下通过钬激光碎石，经外支架管逆行冲洗达到治疗目的。既要骶神经的充分阻滞，又要在碎石时，减少肾脏和肾蒂牵拉反应，故麻醉阻滞范围要求较广，CSEA能满足此要求，CSEA有起效快，镇痛肌松完善，可控性较好，同时兼有腰麻和硬膜外麻醉双重优点。一次性腰硬穿刺包中的25G腰穿针细、针孔小，为笔尖式针头，可以纵向分开硬背膜纤维，改变了以往腰穿针切割式通过硬脊膜，减少脑脊液的丢失，可避免术后头痛的发生。见到脑脊液后，一般以0.1ml/S注速为宜，拔出腰穿针后，置入硬膜外导管，固定并平卧调节以麻醉平面，一般控制麻醉平面      　　总之，本研究结果表明经皮肾镜钬激光碎石术采用CSEA麻醉操作简单、起效时间短、作用快、局麻药用药量少、副反应小，痛觉阻滞完善，可行术后PCEA镇痛,是PCNI较好的麻醉方法，但术中仍要加强呼吸、循环的监测。【参考文献】　　［1］Lain JS, Greene TD, Gupta M. Treatment of proximal ureteral calculi: holmium laser uretemlithotripsy versus extraeorporealshock wave lithotripsy［J］. Urol,2002,167:1972-1976.　　［2］孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22：145．　　［3］庄心良，曾因明，陈博銮. 现代麻醉学［Ｍ］.第３版.北京：人民卫生出版社，2003．1298-1805.