客观测痛法评估剖产麻醉术后镇痛的临床研究
发表时间：2009-08-25 浏览次数：650次
作者：李成宝 裴亚丽 李新娥 曹芹 李清民 作者单位：277500山东滕州市中心人民医院麻醉科,山东省滕州市财贸医院
【关键词】 剖产 麻醉术 临床研究
资料与方法 选择30例年龄23～30岁无高血压、精神、神经、心、肺、肝、肾等重要脏器异常足月妊娠、母婴健康(ASAI～Ⅱ级)拟行剖宫产的产妇。术前禁食水，不用术前药，入手术室后，先输入乳酸林格氏液、持续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(FIR)，呼吸(RR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2)。采用连续性硬膜外阻滞麻醉，选L2-3间隙，由有经验的麻醉医生操作。穿刺成功后，平卧，鼻导管吸氧，硬膜外用药为1．60%利多卡因4ml为试验量(不加肾上腺素)，注药后观察5分钟。无腰麻体征后，用无创麻醉平面测定器。选择最小功率刺激非麻醉区域皮肤，逐渐加大输出功率，患者感觉疼痛时(痛阈值)8～12mA，再加大输出功率不能耐受时(耐痛阈)12～18mA，把14mA以上为A组，13mA以下为B组，各40例。再测出麻醉平面，分次注入1.6%利多卡因。控制麻醉平面在T8水平，利多卡因总用量13～22ml(208～352 mg)。 待阻滞平面完善后开始手术，手术时间50±10分钟，缝皮时将0．05 mg芬太尼用生理盐水稀释到5 ml，从硬膜外导管内注入作负荷剂量，接止痛泵。W2-6523C-4型，一次性使用微量止痛泵，产品性能：①标称容量100 ml;②标称流量2．0 ml·小时，有效输注量97ml，自控给药剂量0．5ml，自控给药间隔时间15分钟。注入精度±10%。药液A组、罗哌卡因15mg加舒芬太尼30Ug加0．9％生理盐水加至100ml，注入泵内B组罗哌卡因20mg舒芬太尼50μg，0．9%生理盐水加至100 ml注入泵内，排气后与硬膜外导管连接，打开开关(此时病人VAS评分<2)。镇痛时间一般为48小时。 观察指标：① 麻醉手术中各组利多卡因用量，血压下降(低于30%)为低血压，用升压药例数。②术后镇痛由研究小组专人观察管理，病人上泵后，分别于2、4、8、12、20、30、40、44、48小时测定记录，并观察BP、HR、RR，必要时测SPO2。③疼痛评定：采用视觉模拟评分(VAS)法，0为无痛，10为最痛，<3为优良。3～4为基本满意，>5为不满意，由研究医师负责评定，同时注意记录各组各种并发症的情况。 统计学处理，采用SPSS11．0进行统计分析，计量资料用均数±标准差(X±S)表示。组间比较用单因素方差分析，P<0．05为差异有统计学意义。 结果 两组病人年龄、性别、体重、手术时间差异无统计学意义(P>0．05)见表1。 表1 两组病人一般情况（略）
两组病人麻醉手术中利多卡因用量，术后硬膜外镇痛用药，A组少于B组(P<0．05)见表2。 表2 两组用药比较 （略）
与B组相比P<0．05。 术后镇痛效果，VAS评分，差异无统计学意义(P<0．05)见表3。 表3 两组镇痛效果（略）
麻醉手术，术后镇痛期间不良反应，麻醉手术中血压下降，用升压药例数A组明显少于B组(P<0．05)。术后镇痛期间两组BP、HR、RR、SPO2无明显变化。恶心、呕吐、低血压、下肢麻木例数，A组少于B组(P<0．05)。以上不良反应，经暂时关闭止痛泵，症状减轻时打开，拔管后均好转，自行消失。 讨论 疼痛是一种源于伤害性刺激和复杂心理因素的人为性痛觉，人类的痛阈具有稳定性，但耐痛阈的变化范围相当大且受对痛体验的态度和动机等心理因素的影响。病人术前常因对病愈的渴望和对手术的恐惧而陷入严重的趋避冲突，加剧术前的焦虑程度，可直接影响痛觉的敏感性。则术前测出病人的耐痛阈较低。如果病人术前心理素质较好、焦虑水平低，对手术不紧张、不恐惧，治病有信心、信任医生、有正确的期望和心理防御机制，再加上机体的个体差异，测出病人的耐痛阈就高，所有这些又均与内源性痛阈系统有关，可影响疼痛的耐受性。 由于每个机体对疼痛耐受性不同，A组麻醉中手术利多卡因的用量与B组比较明显减少，且麻醉效果满意、术中血压脉搏平稳。术后镇痛也是如此，A组罗哌卡因、舒芬太尼剂量小于B组，但镇痛效果，VAs评分两组比较差异无统计学意义。以上说明。耐痛阈高的病人对麻醉镇痛药需求量减少，有心理镇痛效应。心理因素激活内源性痛调系统和麻醉镇痛药抑制伤害性刺激向中枢的传导有协同作用。舒芬太尼硬膜外给药可作用于脊髓相应受体，进一步抑制伤害性刺激向中枢的传导，注入局麻药阻滞其感觉神经、运动神经，尽量可能保持正常，有利于呼吸和咳嗽运动。使用止痛泵泵入芬太尼和局麻药的镇痛效应，有一半事实上属于安慰效应，而安慰剂最终也是通过内源性痛调制系统起作用。有报道提示，芬太尼镇痛对机体免疫功能可能有一定的抑制作用［1］。尽可能以最小的剂量达到最佳的镇痛效果，亦减轻免疫抑制。
