吗啡不同给药途径在小儿术后自控镇痛中的应用

作者：李莉,刘怀萍,陈燕珠作者单位：汕头大学医学院第二附属医院, 广东 汕头 515041

【摘要】  目的： 吗啡在小儿硬膜外术后自控镇痛（PCEA）和吗啡静脉术后自控镇痛（PCIA）在小儿中的应用，寻找更好的术后自控镇痛用药方式。方法：选择7~14岁，将施行中腹部以下手术，ASAⅠ～Ⅱ级患儿48例，所有患儿采用硬膜外阻滞加异丙酚静脉注射辅助麻醉，在手术开始时即安装FORNIA一次性使用自控镇痛泵给予自控镇痛（PCA），PCA配方：吗啡加生理盐水100ml混合液，持续注入量2ml/h，单次剂量0.5ml，锁定时间15min。根据给药途径随机分成两组，A组：PCEA吗啡4μg/kg·h加生理盐水100ml。B组PCIA 吗啡25μg/kg·h加生理盐水100ml。比较患儿术后4，8，12，24h的镇痛效果（VAS评分），术后24h内PCA的按压次数，恶心呕吐，皮肤瘙痒，低血压，心动过缓，镇静，嗜睡等并发症的发生情况。结果: 两组患儿术后4，8，12，24h的VAS评分和术后24h内PCA的按压次数相仿（P＞0.05）。但B组恶心呕吐，皮肤瘙痒，低血压，心动过缓，镇静，嗜睡等不良反应的发生率明显高于A组（P＜0.05）。结论:小儿应用吗啡 PCEA比PCIA更安全，副作用更少，其并发症的发生率更低。

【关键词】  小儿；吗啡；硬膜外术后自控镇痛；静脉术后自控镇痛

　　The Different Way of Morphine PCA in Children

　　LI Li, LIU Huai-ping,  CHEN Yan-zhu

　　The Second Affiliated Hospital ,Medical College of Shantou University,Guangdong Shantou   515041,China         Abstract: Objective: To compare the morphine in post-operative patient controlled epidural analgesia (PCEA) and  post-operative patient controlled  iv  analgesia  (PCIA) in children,to have satisfacting analgesic way with less side effects. Method: 48 children 7~14-year-old ASAⅠ~Ⅱ undergoing surgical operation below umbical were chosen.All the children were performed epidural anesthesia combined with propofol intravenous anaesthesia.In the beginning of operation, we arranged PCA,the drogs were doluted 100ml and infused by a pumb in a rate of 2ml/h,with a patient-controlled blous of 0.5ml,lockout 15 min,according to the way of morphine,the 48 children were randomly divided into 2 groups:Group A: 4μg/kg·h PCEA.Group B: 25μg/kg·h PCIA.The post-operative 4，8，12，24h visual analog scale(VAS),post-operative 24 PCA and incidence of side effects such as nausia,vomiting,itching,hypotension, bradyrhythmia, were recorded.Result:The post-operative 4h,8h,12h,24h VAS,24h PCA in two groups were similar,(P＞0.05),the accidence of nausia,vomiting,itching,hypotension ,bradyrhythm  in group B was significantly more than that in group A (P＜0.05).Conclusion: Small dose of morphine   4μg/kg·h PCEA in children has the better analgesia  effects,less complication than that of PCIA.

    Key words:  Children;   Morphine;   PCEA;   PCIA    　　手术引起的术后疼痛是一种恶性刺激，可使机体应激反应增高，代谢增加，氧耗增加，对患儿术后恢复不利［1］，因此，我们应该重视小儿术后镇痛。术后镇痛用药以阿片类药如吗啡应用最为广泛，但由于其不良反应多，如恶心呕吐，皮肤瘙痒，低血压，心动过缓，呼吸抑制，过度镇静等，制约了它在小儿术后镇痛中的应用。本文旨在比较吗啡硬膜外术后自控镇痛（PCEA）和吗啡静脉术后自控镇痛（PCIA）在小儿中的应用，寻找更好的术后自控镇痛用药方式。

       1 资料与方法

　　1.1  一般资料：选择我院2004年至2007年收治的ASAⅠ-Ⅱ级患儿48例，年龄7～14岁，其中腹部手术11例，下腹部及盆腔手术18例，会阴手术12例，下肢手术7例。术前肌注苯巴比妥3 mg∕kg，阿托品0.02 mg∕kg。所有患儿术前留置导尿管。入手术室后适当补充液体，监测Bp，HR，ECG，SpO2。根据手术需要选择适当的穿刺点进行硬膜外穿刺，所有患儿最高穿刺点不超过T10~11，对于穿刺不合作的患儿，给予肌注氯胺酮6 mg∕kg，硬膜外穿刺成功后给予1.6%利多卡因8~10 mg∕kg进行硬膜外阻滞,获得满意的阻滞效果后给予静脉靶控泵注射异丙酚，维持血药浓度1.5～2.0μg∕kg，然后开始手术。

　　1.2  术后镇痛：在手术开始时观察患儿Bp，HR，ECG，SpO2与基础值比较未出现大的波动（＜20%）的前提下，安装FORNIA一次性使用微量注射镇痛泵行术后自控镇痛，配方：吗啡　加生理盐水100ml，持续注入量2ml/h，单次剂量0.5ml，锁定时间15min。其中，根据吗啡用药途径及用量随机分成两组，A组：PCEA 4μg/kg·h。B组 PCIA 25μg/kg·h。每组24例，观察并记录患儿术后4，8，12，24h的镇痛效果（VAS评分），术后24h的按压内PCA次数，恶心呕吐，皮肤瘙痒，低血压，心动过缓，镇静，嗜睡等并发症的发生情况，监测Bp，HR，ECG，SpO2及呼吸情况。

　　1.3  统计学方法：所有数据均用均数±标准差表示，单因素分析用t检验或X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结  果

　　2.1  两组患儿年龄、性别构成、体重、手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。表1  两组患儿年龄，性别构成，体重，手术时间比较（略）

　　2.2  镇痛效果:两组患儿术后4h,8h,12h,24h的VAS评分及术后24h PCA按压次数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。表2  两组患儿术后4h,8h,12h,24h的VAS评分及术后24h PCA按压次数比较(略)

　　2.3  并发症发生情况:各组并发症发生情况见表3。恶心呕吐发生率为A组25.0%，B组37.5%，皮肤瘙痒A组21.8%，B组33.3%，低血压A组4.2%，B组12.5%， 心动过缓A组4.2%，B组25.0%,镇静A组4.2%，B组50.0%，嗜睡A组0%，B组10.0%。B组中有2例出现嗜睡，同时出现呼吸抑制，表现为呼吸次数减少，但SpO2在91%以上，为慎重起见，停止PCIA治疗，其余患儿在吸氧条件下均在94%以上。由于多数患儿术前留置导尿管，因此，本研究无法比较尿潴留发生情况。表3  两组并发症发生情况比较  例(略)

　　3  讨  论       　　从出生开始人体即具备疼痛的感知［2］，PCA可满足术后需禁食的小儿疼痛治疗［3］，但由于小儿新陈代谢快，代偿能力差，各项生理指标易发生急剧变化，加上人们对吗啡种种副作用的惧怕，因此，吗啡用于小儿PCA镇痛较少。PCA最大的优点在于患者可根据实际疼痛程度自行调整输注速度，以取得最低有效血药浓度，满足不同时刻对镇痛剂的需求，7岁以上的患儿都能学会［2］。PCA用药以吗啡应用最为广泛。它的突出作用是镇痛，它对中枢神经系统可作用于大脑至脊髓的各个部位，一方面作用于痛觉传导区的阿片受体而提高痛阈，另一方面作用于影响情绪和行为的阿片受体而改变疼痛的反应，它不仅对躯体的疼痛有效，而且对内脏的疼痛也有效［4］。本研究在手术开始时即给与吗啡PCA，采用“超前镇痛”的方法，比较了吗啡PCEA和PCIA效果，发现两种给药途径术后各期VAS评分满意，PCA按压次数相仿，均能获得理想的术后镇痛效果，但在副作用方面，B组副作用明显大于A组。根据文献报道，小儿硬膜外注射小剂量吗啡镇痛对呼吸无明显影响［6］。因此，吗啡4μg/kg·h用于小儿PCEA是安全，有效，副作用少，值得临床进一步推广。

【参考文献】   　［1］王祖游.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用［Ｊ］.国外医学麻醉与复苏分册，１９９７，１８：２８３-２８６.

　　［2］杭燕南，庄心良,等，主编.当代麻醉学［Ｍ］.上海：上海科学技术出版社.第一版，２００２，１４７７-１４８１.

　　［3］罗爱伦，张亚军.要重视小儿术后疼痛管理［Ｊ］.中华麻醉学杂志，１９９９，１９（３）：１３３.

　　［4］孟庆仁，柳顺锁，主编.小儿麻醉学［Ｍ］.北京.人民卫生出版社.第一版.１９９７，１３２.

　　［5］ChaplanSR. Morphine and hydromorphine epidural analgesia［Ｊ］. Anesthesiology,1998,71:109.

　　［6］李莉，王忱，刘怀萍.小儿硬膜外注射吗啡术后自控镇痛最佳剂量探讨［Ｊ］.中国医师进修杂志，2007，30：16-17.