两种麻醉方式用于腹腔镜胆囊切除术的比较
发表时间：2009-07-02 浏览次数：742次
作者：罗丽红【摘要】 目的 比较全凭静脉麻醉或静脉全麻复合硬膜外麻醉下腹腔镜胆囊切除术中二氧化碳气腹前后血流动力学的变化，全麻药总量及术毕苏醒时间。方法 择期LC病人60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为静脉全麻组(G组)和静脉全麻复合硬膜外麻醉组(E组)，每组30例。结果 两组HR于插管后及拔管时均有所增快(P＜0.05)，但G组较E组明显，E组所用的麻醉药总量明显小于G组；离开手术室时间E组早于G组（P<0.01），且病人拔管时安静，躁动小。结论 静脉全麻复合硬膜外麻醉较全凭静脉麻醉下LC术中血流动力学稳定，静脉麻醉药总量较少，术后苏醒较快。 【关键词】 全凭静脉麻醉；静脉复合硬膜外麻醉；腹腔镜胆囊切除术 本研究比较两种麻醉方法下，腹腔镜胆囊切除术（LC）中二氧化碳（CO2）气腹前后血流动力学的变化，麻醉用药总量及术毕恢复情况，探讨LC的最佳麻醉方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期LC手术病人60例，年龄24～52岁，体重45～70kg；男31例，女29例，ASAＩ～Ⅱ级，排除心、肺、肝、肾脏病变，手术时间15～45min不等。
1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。60例病人随机分为静脉全麻组(G组)和静脉复合硬膜外麻醉组(E组)，每组30例。病人入手术室后，开放上肢静脉通路，诱导前常规输入乳酸钠林格液8～10ml/kg。G组面罩吸氧3min后直接诱导：咪唑安定0.08～0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚1.5～2.0mg/kg静注，病人入睡后予0.1mg/kg维库溴铵（万可松）静注，后行气管插管。维持：丙泊酚4～6mg/(kg?h),芬太尼0.1～0.5μg/(kg?min)（根据血压、心率调整）持续静脉泵入（浙大医学仪器有限公司生产的WZ50C6T型微量泵）， E组诱导前先于T9～10行硬膜外穿刺，向头置管3cm，注入1.5%利多卡因3ml，测阻滞平面在T4 ～T12随后进行麻醉诱导及气管插管，方法同G组。并于气腹前硬膜外追加1.5%利多卡因（含1/20万肾上腺素）6～10ml，丙泊酚2～4mg/(kg?h),芬太尼0.05μg/(kg?min)（根据血压、心率调整）持续静脉泵入，两组均以维库溴铵间断静注维以病人能耐受气管导管为准。麻醉期间血压下降和心率减慢者，适量补液纠正，必要时给予麻黄碱和阿托品。气管插管后接麻醉机，间歇正压通气（IPPV），潮气量（VT）8～12ml/kg，频率（f）=12次/min，氧流量1.0～1.2L/min，呼气末二氧化碳（ETCO2）维持在30～39mmHg。所有病人只输乳酸钠林格液手术，关气腹时停止泵入丙泊酚、芬太尼，必要时静注阿托品0.5mg、新斯的明1mg拮抗残余肌松。
1.3 观察指标 麻醉中监测所有病人的无创血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、呼气末二氧化碳分压（ETCO2），分别于诱导后（T1），注气腹（T2），气腹10min（T3），气腹20min（T4），放气腹（T5），拔管后5min（T6），分别记录即刻的MAP、HR。计算术中丙泊酚、芬太尼、维库溴铵用药总剂量，同时记录术毕停药后病人自主呼吸恢复的时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间和离开手术室时间，术后24h随访病人躁动，术中知晓及病人满意度。
1.4 统计学分析 数据以均值±标准差(x±s)表示，采用SPSS12.0医学统计软件包分析，数据进行u检验；组间比较用t检验，P＜0.05认为有统计学差异。
2 结果
2.1 两组病人一般情况比较 病人的年龄、性别、体重、ASA分级、术前血压、心率、手术时间、补液量两组无统计学差异。见表1。
2.2 两组病人MAP、HR比较 麻醉诱导及术中情况，两组病人诱导后MAP和HR值较基础值下降， E组于硬膜外阻滞后、气管插管后MAP均比麻醉前下降(P＜0.05)，术中有5例需要使用麻黄碱升压处理。G组于气管插管后，术中及拔管后MAP比麻醉前显著性升高(P＜0.01)，而E组不明显。两组HR于插管后及拔管均有所增快(P＜0.05)，但G组较E组明显，见表2。
2.3 两组病人麻醉药用量比较 E组和G组麻醉维持期维库溴铵用量分别为6.20±1.21 mg和8.95±1.45 mg(P＜0.05)；芬太尼用量分别0.15±0.05 mg和0.35±0.05 mg(P＜0.01)； 丙泊酚用量分别为188±36 mg和285±48 mg(P＜0.01)。
2.4 两组病人术后恢复情况 E组术后苏醒快，术毕仅2例需用新斯的明催醒， G组术毕有10例需要催醒，两组均无1例带气管导管回病房，所有病人均无麻醉和手术并发症。见表3。
表1 两组病人一般情况比较（略）
表2 两组病人MAP、HR的比较（略）
注：与基础值比较，ΔP< 0.05; 与T1比较, ▲P<0.05，▲▲P< 0.01; 与G组比较, * P<0.05，**P< 0.01
表3 两组病人术后恢复情况（略）
注：与R组比较，*P<0.05，**P<0.01
3 结论 腹腔镜手术创伤小，手术时间较短，术后恢复快。但CO2气腹的实施，病人心血管反应和应激反应均较大，要求术中在保证病人无痛、无知晓的同时最大限度地保持血流动力学稳定并减少应激反应，清醒快速，早期拔管［1］。
丙泊酚起效迅速，作用短暂，调整方便，苏醒迅速，连续输注时血药浓度稳定，体内无蓄积，适合全凭静脉麻醉（TIVA）。丙泊酚具有良好的镇静作用，但不能消除疼痛的，需要大量镇痛药辅助，可能引发呼吸抑制等并发症［2,3］。
静脉麻醉复合硬膜外阻滞具有应激反应小、术后拔管快、疼痛减轻等优点，已经取得共识。麻醉效果好、镇痛完善，全麻药用量明显减少，尤其芬太尼用量少，有利于术后清醒及提前拔管；由于硬膜外用药量少、浓度低，使交感神经阻滞的副作用减轻，术中麻醉平稳，术中硬膜外用药虽有血压下降，但通过加快液体的输入和麻黄素的应用，可控制在正常范围内。另外还可施行硬膜外腔术后镇痛，减轻术后疼痛导致的血压升高，心率加快，心肌耗氧增加，有利于早期下床活动和改善呼吸功能。但存在硬膜外阻滞禁忌证的病人，则不宜采用［4］。
本研究表明静脉麻醉复合硬膜外麻醉用于LC时，能够同时达到最大效应，麻醉诱导平稳，术中血流动力学稳定，术后恢复迅速，病人安静，躁动少。 术后24h随访病人，均无术中知晓发生，病人满意度好。笔者认为，静脉麻醉复合硬膜外麻醉诱导平稳、术中血流动力学稳定，术后恢复迅速，既可减少手术室环境污染，又能减轻病人的经济负担，因而临床应用比芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉更具优越性［5］。
【参考文献】
1 徐启明，李文硕.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社，2000，366 -369.
2 莫惠飞, 何建明, 曾创照. 异丙酚全凭静脉麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的临床探讨. 临床麻醉学杂志, 2000 , 16 : 35.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社 1997，523.
4 孙增勤.实用麻醉手册.北京:人民军医出版社，1994，555-558.
5 曹铭辉,陈亚进,彭书蛟,等.腹腔镜胆囊切除术的硬膜外和全身麻醉比较.中国微创外科杂志,2004,4:123-125.
