鼻内窥镜手术中不同降压方式对出血的影响
发表时间：2009-07-02 浏览次数：743次
作者：朱伟生减少术中出血、保持术野清晰是鼻内窥镜手术麻醉的关键。本文就瑞芬太尼联合丙泊酚控制性减压与硝酸甘油控制性减压两种方式应用于鼻内窥镜手术中对出血影响作一对比分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2003年1月至2006年6月鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎、鼻息肉病人60例，其中男38例，女22例，年龄16～43岁(平均30.6岁)；ASAⅠ～Ⅱ级，无明显心、肝、肾疾病及高血压病史，术前未服用有抑制心肌收缩或扩血管药。随机分为对照组（D组）、瑞芬太尼联合丙泊酚组（R组）和硝酸甘油组（N组），每组20例。三组病人的一般资料差异无显著性。
1.2 方法
术前常规应用镇静药及抗胆碱药，气管插管全麻，麻醉诱导选用咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯乳剂16mg/kg、芬太尼4μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg,术中瑞芬太尼和丙泊酚微泵输注及间断推注维库溴铵维持麻醉。D组通过调整麻醉深度，维持术中血压、心率尽量接近术前水平；R组于成功诱导插管后手术开始前推注瑞芬太尼0.25～0.3mg、丙泊酚40～60mg,目标平均血压降为65mmHg，然后维持此水平。N组于成功诱导插管后，硝酸甘油初始5μg/kg,然后微泵输注，从1μg/(kg·min)开始，目标平均血压65mmHg。
1.3 观察指标
手术时间以内窥镜进入鼻腔内为开始，出镜后填塞膨胀海绵为结束。监测平均动脉压和心率，麻醉前测的为基础心率和血压，术中每15min测定值的平均数作为术中血压和心率。手术视野满意程度：Ⅰ级为满意，Ⅱ级为较满意，Ⅲ级为不满意。
1.4 统计学处理
使用SPSS 11.0软件，数据以(x±s)表示，组间比较采用F检验，组内手术前后各值比较采用t检验。
2 结果
2.1 术中三组平均动脉压、心率、比较
见表1。R组和N组血压明显低于术前（P<0.01），D组血压术前和术中无明显差异（P>0.05）。R组降压时心率下降（18±8）%。与N组的心率增加（33±9）%差异有非常显著性（t=10.75,P<0.01）。N组术中的心率明显快于术前（t=5.287,P<0.01）也明显快于另两组（F=32.581，q=9.42,P<0.01）。D组术前、术中血压和心率差异无显著性。表1术中三组病人血压、心率变化的比较(略) 注：To为降压开始前，T（1、2、3、4）分别为降压15、30、45、60min时
2.2 三组手术视野满意度、手术时间比较
见表2。手术视野满意度R组与N组比较差异无显著性（P>0.01），均明显优于D组（Hc=7.35 Q=3.31 3.12 P<0.05）。手术时间：R与N组FQU 明显低于D组(P＜0.05)。表2三组手术视野满意度(n)手术时间(min)比较（略）
3 讨论
鼻腔和鼻窦黏膜血运丰富,且慢性炎症刺激使黏膜呈慢性充血状态,出血量多是鼻内窥镜手术最常见而麻烦的问题,有效地控制术中出血可直接影响鼻内窥镜手术的进度和手术质量。术中采用硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔及吸入麻醉药等降压及降压效果已是定论。本研究观察到硝酸甘油控制性降压的同时也存在反射性心率增快、快速血管耐受、脑血流增加致颅内压增高等缺点。分析其硝酸甘油控制性降压虽使血压明显下降，但同时也引起心率的显著增快，因此每搏心排量虽然下降，但每分心排量却变化不大。鼻窦内窥镜手术中出血主要是鼻黏膜和骨膜渗血，硝酸甘油使全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白、血细胞比容、红细胞聚集指数均显著降低，因此虽然血压下降，但出血倾向也增加。故本研究选择单纯应用硝酸甘油降压药的N组与降低血压同时又控制心率只需加深麻醉、无需专门使用降压药物的R组以及通过调整麻醉深度来维持术中血压、心率尽量接近术前水平的D组比较，研究影响出血的关系。正常体温病人，平均动脉压安全低限为50～55mmHg，MAP≥60mmHg，可能是安全。控制性降压期间只要平均动脉压超过血浆胶体渗透压加毛细血管静水压的总和就可维持循环动能健全，微循环不受影响，组织的血液灌流量仍能保证。以临床创面无血作为低压标准，往往因血压过低而出现严重后果，本研究降压幅度以原血压为基础，一般不超过40%，以术野基本清晰，便于操作为度。 本研究中，瑞芬太尼联合丙泊酚组与硝酸甘油组低血压程度比较，差异无显著性，且两组手术野评分相似，明显优于对照组，术后随访病人，无心血管系统和神经系统并发症，表明了瑞芬太尼联合丙泊酚及硝酸甘油控制性降压在鼻内窥镜手术中均能达到使手术野出血量减少的目的。
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