胸段硬膜外阻滞复合全麻对围拔管期心血管反应的影响
发表时间：2009-07-02 浏览次数：734次
作者：邵雪泉,杨淑芬,殷萍,郑丽 全麻术毕时吸痰、拔管等刺激常致血压升高、心率加快、心肌耗氧量增加，甚至脑血管意外。为防止副反应发生，目前多主张使用静脉催眠药、镇痛药及降压药物如艾司洛尔等［1］，但这延长了麻醉恢复期，且增加治疗费用。本研究旨在观察全麻复合硬膜外阻滞对开胸患者术毕围拔管期心血管反应的影响，评价其减轻应激反应的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择ASA Ⅰ～Ⅱ级择期开胸行食管癌根治术70例，其中男58例，女12例，年龄45～78岁，体重44～76kg，均无心、肺、脑血管疾患或特殊用药史。随机分为复合组(全麻复合硬膜外阻滞)和对照组(全麻)，各35例。
1.2 麻醉方法 术前30min肌注咪达唑仑3～5mg、阿托品0.5mg。复合组患者入手术室后先行T5～6或T6～7间隙硬膜外穿刺，向头端置管3cm，平卧后经硬膜外导管注射1%利多卡因与0.2%地卡因混合液4ml，待麻醉平面确定后静注咪达唑仑3～5mg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg，行全麻诱导，气管插管后行机械通气，维持PETCO2在35～45mmHg；麻醉维持以吸入0.3%～0.6%异氟醚，同时用微泵输注异丙酚1.5～2mg/(kg·h)，并间断追加维库溴铵及每隔60min硬膜外注入利-地混合液4～5ml维持麻醉；对照组麻醉诱导方法同复合组，术中维持以吸入0.6%～1.2%异氟醚，静脉输液异丙酚3～4 mg(kg·h)，并间断追加维库溴铵维持术中肌松。术毕拔管指征：患者吞咽、咳嗽反射恢复，握拳有力，呼之睁眼，自主呼吸满意(RR≥15次/min)，潮气量>8ml/kg，胸腔引流管通畅，吸气负压＞20CmH2O，脱离麻醉机呼吸空气5min后SpO2≥95%。
1.3 监测指标
应用惠普多功能监护仪连续监测BP、HR、SpO2、ECG、PETCO2。记录进入手术室基础值MAP、HR，并于开胸术毕体位恢复正常后，记录拔管前10min、5min和拔管时、拔管后5min、10min各时段的MAP、HR、SpO2,以及全麻维持用药量。观测值以(x±s）表示，采用t检验。
2 结果 两组患者性别、年龄、体重、手术方式、手术时间及术前BP、HR差异均无显著性(P＞0.05)。复合组异氟醚吸入浓度及异丙酚、维库溴铵等用量明显少于对照组。 围拔管期心血管反应：复合组在围拔管期MAP与入手术室基础值各时段均无明显变化，对照组心血管反应在拔管前10min、5min、拔管时及拔管后5min、10min均明显高于入手术室时基础值或复合组同一时段。HR变化：复合组围拔管期各时段HR均较接近入手术室基础值，只在拔管时稍高于基础值；对照组HR在拔管前后5min均明显高于入手术室时基础值或复合组，尤以拔管时最为显著。两组围拔管期各时段SpO2≥95%。详见表1。表1 两组患者MAP、HR、SpO2在围拔管期各时段的变化(略）注：与基础值比较，*P<0.05，**P<0.01；与复合组比较，△P<0.05，△△P<0.01 3 讨论 择期单纯全麻手术，患者术中、术后血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度显著升高，再加上吸痰拔管的强烈刺激可致剧烈的心血管反应［2］，极易出现MAP上升和HR增快，对老年病人不利。Narinder［3］提倡在胸、腹和大血管的手术中全麻和局部麻醉联合使用，有利于维持围手术期血液动力学的稳定和术后早期拔管及镇痛。硬膜外阻滞可阻滞手术野的交感神经的节前纤维、痛觉、运动神经等，但由于心交感传出神经源于T1～5，除非麻醉平面特别高，否则一般不易阻滞到位。本研究行上胸段T5～6间隙硬膜外穿刺，向头端置管3cm，并于手术后期在关胸前经硬膜外加速追加1%利多卡因，促使药液向头端扩散，阻滞平面可达T2～10，即手术切口部位一并阻滞，可为手术提供完善的镇痛，又可阻滞相关部位的交感神经兴奋并抑制许多应激激素的增高，进一步减轻了吸痰拔管时儿茶酚的分泌，避免MAP的明显升高。另外，硬膜外阻滞交感神经的同时，副交感神经功能相对亢进，心率减慢，抵消了气管拔管时所致的HR增快，从而有利于维持围拔管期BP、HR的稳定。 本研究还表明全麻联合硬膜外阻滞不仅镇痛完善，且能减少全麻药的用量和有效控制手术时有害刺激的吸入［1］，尤其能使手术后期在全麻转浅时手术区仍无疼痛，减轻由于伤口疼痛、躁动所引起的血压升高、心率增快等反应。
【参考文献】 1 王珊娟，杭燕南.全麻恢复期并发症及其处理.中华麻醉学杂志，2000，20：574～576.
2 Lowrie A, Tohnston PL, Fell D, et al. Cardiovascular and plasma catecholamine responses to tracheal extubation. Br J Anaesth, 1992, 68:261～263.
3 Narinder R. Combined regional and general anaesthesia. Curr Opinion Anaesthesiol, 2000,13:531～537.
