托烷司琼预防剖宫产术后硬膜外止痛恶心呕吐的临床观察
发表时间：2009-07-02 浏览次数：726次
作者：吕昌成,陈新忠 托烷司琼（赛格恩）是一种外周神经源及中枢神经系统5-羟色胺3受体（5-HT3）强效高选择性的竞争拮抗剂，对放化疗及外科手术等因素引起的恶心呕吐有良好的预防和治疗作用。本研究旨在比较不同用法的托烷司琼用于预防剖宫产术后硬膜外止痛恶心呕吐的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择足月妊娠择期剖宫产手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄22～32岁，随机分成三组，每组20例。一组静脉注射托烷司琼5mg 后接上硬膜外镇痛（Ⅰ组），一组将托烷司琼5mg直接加入硬膜外止痛泵中（Ⅱ组），一组硬膜外止痛时不用5-HT3受体拮抗剂（Ⅲ组），排除标准：有明显心肺肝肾功能异常及有硬膜外穿刺禁忌证者。 1.2 麻醉方法
全部病例均未用术前药，连续硬膜外阻滞，穿刺部位L1～2间隙，向头端置管3cm，麻醉药为2%利多卡因，术中麻醉平面为T6～S4，麻醉效果满意。Ⅰ组在胎儿娩出后静脉注射托烷司琼5mg，Ⅱ组在硬膜外止痛泵中加入托烷司琼5mg，Ⅲ组术中及术后均不用5-HT3受体拮抗剂，若病人出现恶心、呕吐症状则予胃复安针 20mg 肌注。三组病人术毕硬膜外导管接福尼亚一次性微量止痛泵，持续输注0.2%罗哌卡因加芬太尼（5μg/ml）,背景剂量为2ml/h，按压一次注药量0.5ml，镇痛时间为48h。
1.3 观察项目
观察术中及术后48h内恶心呕吐的发生情况。恶心评分：0分：无恶心；1分：休息时无恶心，翻身时稍有恶心感；2分：休息时有间断恶心；3分：休息时有持续恶心感，运动时加重。呕吐评分：0分：无呕吐；1分：轻度呕吐，1～2次/24h；2分：中度呕吐，3～5次/24h；3分：重度呕吐，＞5次/24h。 1.4 统计学分析 全部数据采用SPSS 10.0软件分析，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
三组病人在年龄、体重、手术时间等方面无显著性差异，术后镇痛效果满意。术中2%利多卡因局麻药用量：Ⅰ组(367±12)mg，Ⅱ组(371±10)mg，Ⅲ组(366±10)mg，差异均无显著性（P＞0.05）。三组病人术中均无恶心呕吐；术后恶心呕吐发生率，Ⅲ组高于Ⅰ组和Ⅱ组(Ｐ＜0.05)，而Ⅰ组和Ⅱ组间差异无显著性(见表1)。表1 三组病人恶心呕吐的比较（略）
3 讨论
硬膜外术后镇痛是一种方便有效的镇痛方法，但局麻药和阿片类药物引起的恶心呕吐等不良反应增加了病人的痛苦，使部分病人对硬膜外术后镇痛的使用产生了顾虑，且术后疼痛能影响剖宫产术后伤口的愈合及乳汁等的分泌，故能使病人既能减轻硬膜外镇痛恶心呕吐的不良反应，又能达到良好的镇痛比较重要。术后恶心呕吐的发生率（PONV）非常高，尤以腹部妇产科手术更高。PONV的危险因素也很多，与妊娠、肥胖、麻醉用药与方法、手术时间、手术牵拉及疼痛均密切相关。PONV发生机制十分复杂，与多巴胺、阿片、5-HT、组胺、胆碱能等多种受体有关，在这些受体中5-HT3受体与PONV的发生研究较透彻。 呕吐与5-HT3受体的刺激有密切的关系。90%以上的内源性5-HT3位于胃肠道黏膜的嗜铬细胞颗粒内。中枢神经系统5-HT3受体含量最高的部位是大脑后叶区和孤立核［１，２］。手术后各种刺激、麻醉药物以及由胃肠道吸收或经注射进入血液循环的毒性都有可能导致5-HT的大量分泌，从而诱发伴恶心的呕吐反射，所以高选择性5-HT3受体拮抗药已广泛应用于PONV的预防和治疗［３，４］。托烷司琼结构与5-HT主环结构完全相同，故与5-HT3受体有较强的亲和力，对外周神经元和中枢神经系统的5-HT3受体具有高选择性拮抗作用［５］，从而产生止吐作用，因此托烷司琼已广泛应用于预防放化疗引起的恶心呕吐，并对于预防手术后恶心呕吐同样有效。
目前针对术后恶心呕吐的抗呕吐药物疗效并不十分满意，而且很多药物具有不良反应。特别是硬膜外镇痛由于使用了阿片类药物和局麻药，增加了恶心呕吐的发生率。从本实验结果可以看出，托烷司琼可显著减少术后硬膜外止痛恶心呕吐的发生率，由于其半衰期和维持时间较长，故无论静脉注射还是加入硬膜外止痛泵中效果均十分确切，能显著减少硬膜外止痛引起的恶心呕吐，减轻病人的痛苦。
【参考文献】 1 Kilpatrick GJ,Jones BJ,Tyers MB.Binding of the 5-HT3 ligand ［3H］ GR65630 to rat area postrema,Vagus nerve and the brains of several species.Eur J Pharmacol,1989,159:157～164.
2 Waeber C. 5-HT3 receptors in the human brain:autoradiographic visualization using ［3H］ICS 205-930.Nrurosci,1989,31:393～400.
3 Tramer MR,Mooke RA,Reynolds DJ,et al.A quantitative systematic review of ondansetron in treatment of established postoperative nausea and vomiting.BMJ,1997,314：1088.
4 Loewen PS,Marra CA,Zed PJ. 5-HT3 receptor antagonists vs traditional agents for the Prophylaxis of postoperative nausea and vomiting. Anaesth,2000,47：1008.
