瑞芬太尼复合芬太尼应用于全麻的临床观察

作者：沈颖彦,周清河,肖旺频  瑞芬太尼具有镇痛效果好、作用时间短、可控性好和长时间输注无蓄积等特点，且不影响肝、肾功能,近年来在临床麻醉中被迅速推广应用。本科采用瑞芬太尼静脉复合芬太尼或硬膜外麻醉用于胆道手术，结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　2004年9月至2005年8月，选择ASAⅠ～Ⅱ级,择期胆道手术的患者60例,年龄(49.4±14.0)岁,体重(58.2±8.5)kg，随机分为芬太尼组（R组）和硬膜外组（E组），各30例，两组患者性别、年龄、体重及麻醉时间，差异均无显著性。术前有精神、神经疾病史；严重肝、肾和心血管疾病、长期服用阿片或苯二氮卓类药物者排除在外。

　　1.2  麻醉方法

　　术前30 min 常规肌注东莨菪碱0.3mg，诱导前预充平衡液8 ml/ kg，行桡动脉穿刺直接测压。靶控输注时连接SLGOTCI系统，芬太尼、瑞芬太尼和丙泊酚分别采用Shafer、Minto和Marsh药代动力学模型。R组静注咪唑安定0.06mg/kg、芬太尼2ng/ ml、瑞芬太尼2ng/ ml、丙泊酚1μg/ ml血浆靶控输注诱导；E组硬膜外(T8～9)穿刺成功后,向头置管3cm，注入2 %利多卡因3 ml,无全脊麻征象后开始全身麻醉诱导，咪唑安定0.06mg/kg、瑞芬太尼4ng/ ml［１］、丙泊酚1μg/ ml血浆靶控输注。入睡后静注维库溴铵辅助气管插管，行机械控制呼吸。机控呼吸频率12 次/ min ,潮气量8～10 ml/ kg, PetCO2维持在35～45 mmHg。R组手术前半段主要由芬太尼维持，适当减小瑞芬太尼血浆靶浓度，手术结束前约1h芬太尼血浆靶浓度调整到镇痛浓度0.67ng/ ml，直至拔除气管导管，手术后半段主要由瑞芬太尼维持，术毕停止输注瑞芬太尼和丙泊酚。E组术中间断硬膜外腔注入2 %利多卡因3～5 ml/ 30 min，术中瑞芬太尼血浆靶浓度根据手术刺激调整2～4ng/ ml，术毕停止输注瑞芬太尼和丙泊酚。术中两组同样吸入0.6%异氟烷及静脉注射维库溴铵, 手术结束前0.5h停异氟烷及维库溴铵。监测项目：心电图（ECG）,心率（HR） 血氧饱和度（SpO2）,收缩压（SBP）,平均动脉压（MAP）,舒张压（DBP），呼气末CO2分压（PETCO2）。观察指标：全麻诱导期、维持期及恢复期的循环功能变化、停药后拔管时间、离开PACU时间及麻醉时间，观察拔管后即刻、离开恢复室时、拔管后1h和3h的意识状态和伤口疼痛程度。术后24h内随访了解患者术中知晓等情况。

　　1.3  判定标准

　　手术结束后以镇静/警觉评分(OAA/S 评分)标准判定意识状态。伤口疼痛评分依据WHO标准和术后临床表现分4级：咳嗽时伤口无痛，为0级；咳嗽时伤口轻度疼痛、可忍受，为1级；怕咳嗽、中度疼痛，为2级；感持续的激烈疼痛、需镇痛药治疗，为3级。

　　1.4  统计学方法  　　采用SPSS10.0软件，计量资料用方差分析和配对t检验，计数资料用χ2 检验，疼痛评分采用秩和检验，各项指标以（x±s）表示。P<0.05，为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  麻醉过程循环系统情况

　　见表1。维持期低血压(SBP＜75mmHg)R组8例、E组16例，心动过缓(HR＜55次/min)R组3例、E组11例(P均＜0.05)。表1  两组患者麻醉过程中循环系统资料（略）注：与基础值相比，*p<0.05；与R组相比，＃p<0.05

　　2.2  苏醒时情况

　　拔管时高血压R组7例，E组5例；心动过速R组9例，E组5例；拔管时间R组(4.2±1.9)min，E组(4.3±1.9)min；出恢复室时间R组(31.2±6.3)min，E组(30.3±4.8)min；躁动两组均无。后3项两组差异均无显著性。

　　2.3  OAA/S评分

　　见表2。差异均无显著性(P＞0.05)。表2  两组患者的OAA/S评分（略）

　　2.4  术后疼痛评分

　　拔管后即刻R组0级18例、1级8例、2级3例、3级1例，E组0级16例、1级9例、2级3例、3级2例，差异无显著性；离开PACU时R组0级15例、1级7例、2级5例、3级3例，E组0级14例、1级8例、2级4例、3级4例，差异无显著性。

　　3  讨论

    瑞芬太尼是一种新型的阿片类μ受体激动剂,是近年来新一代阿片类麻醉性镇痛药,由体内非特异性酯酶代谢，具有效果确切、药效强、起效迅速、作用时间短、持续用药无阿片蓄积作用、可控性强、术后恢复快、无迟发性的呼吸抑制等优点［２］。瑞芬太尼的使用缩短了麻醉苏醒时间和拔管时间，降低了并发症，但停药后即出现疼痛的发生率明显增高，故应用瑞芬太尼静脉麻醉时应在停药前及时给予必要的镇痛措施［３，4］。

    本资料结果显示：两种方式均可以为手术提供良好的条件，术后随访均无术中知晓发生。瑞芬太尼复合硬膜外阻滞麻醉时，患者术毕清醒迅速，苏醒阶段更加舒适。瑞芬太尼复合芬太尼麻醉时，两者都具有很强的镇痛作用，同时应用具有协同相加作用。芬太尼主要通过肝、肾代谢，而瑞芬太尼是通过血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解，故两药代谢、消除互不影响，不会出现由于两药相互竞争代谢出现消除延迟。由于芬太尼的药代动力学特点，术毕体内会有一定的残留，而瑞芬太尼由于其清除快、持续输注半衰期不变和长时间输注无蓄积的特点，不影响术后苏醒，术毕患者清醒快，但立即会感到疼痛。两者合用，一方面会减少芬太尼和瑞芬太尼的各自用量，同时减少芬太尼的体内蓄积，加快苏醒，对肝肾功能较差者尤为有利；另一方面由于芬太尼的少量体内蓄积，术毕患者苏醒时疼痛减轻甚至无痛，可减少因疼痛引起的躁动、高血压和心动过速等并发症。

    芬太尼可应用于绝大部分患者，适用范围广，操作简单、方便，而硬膜外诱导和维持时容易发生低血压和心动过缓［５］，发生的原因一方面瑞芬太尼用于麻醉诱导可引起血压下降、心率减慢［６，７］，另一方面硬膜外阻滞本身也能产生这些副作用，且硬膜外有其禁忌证和并发症，尤其老年患者因钙化而穿刺困难时有发生。

    综上所述，作者认为瑞芬太尼复合芬太尼或硬膜外麻醉常能较好地满足手术要求，瑞芬太尼复合芬太尼更能维持术中血流动力学的平稳，且能避免硬膜外麻醉的并发症和禁忌证。

【参考文献】   　1 周仁龙,闻大翔,王珊娟,等.瑞芬太尼靶控输注在高血压病人全麻诱导中的应用.上海第二医科大学学报,2004,24(11):945～948.

　　2 盛娅仪，徐振邦. 瑞芬太尼的药理学和临床应用. 中国新药与临床应用，2001，20：142～146.

　3 耿志宇,宋琳林,许幸,等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较.中华麻醉学杂志,2004,24(1):14～17.

　　4 廖琴,陈道瑾,王明安,等.瑞芬太尼与芬太尼在老年患者全身麻醉中应用的比较.实用预防医学,2005,12(2):313～314.

　　5 冯德军,邵军,马玉武,等.瑞芬太尼合硬膜外阻滞用于上腹部手术的体会.现代中西医结合杂志,2004,13(17):2320～2321.　　　6 Myre K,Raeder J,Rostrup M,et al.Catecholamine release during laparoscopic fundop licarion withhigh and low doses of remifentanil. Acta Ananesthesiol Sccand,2003，47(3):267.

　　7 Unlugenc H,Itegin M,Dcal I,et al.Remifentanil produces vasorelaxation in isolated rat thoroacic aorra strips.Acta Anaesthesiol Scand,2003，47(1):65.