多巴胺在预防ICU患者异丙酚镇静后出现循环抑制中的应用

作者：廖锡强,程树来,卢尔海 【摘要】  　　目的：观察危重患者使用异丙酚镇静后循环抑制的严重程度及持续泵注多巴胺的预防作用。方法：30例外科ICU辅助通气患者随机分为两组，多巴胺组 (Ⅰ组)15例，对照组 (Ⅱ组)15例。所有患者靶控输注异丙酚辅助镇静，由 1mg/L血浆靶浓度开始逐渐递增至Ramsay评分5分，Ⅰ组同时泵注多巴胺5 μg/(kg·min)，比较两组在不同Ramsay评分时SBP、DBP、HR变化和低血压、心动过缓发生率及异丙酚用量。结果：当镇静加深至Ramsay评分3分后，Ⅱ组 DBP、SBP下降较Ⅰ组明显，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)；至Ramsay评分4～5分时，Ⅱ组HR下降较Ⅰ组明显，差异有统计学意义(P<0.01)；Ⅱ组低血压发生率高于Ⅰ组(P<0.05)；两组Ramsay各分值时的异丙酚血浆靶浓度比较差异无统计学意义。结论：在外科ICU危重患者中靶控输注异丙酚辅助镇静同时泵注多巴胺能可降低循环抑制风险。

【关键词】  异丙酚；循环抑制；机械通气；多巴胺

　　一般认为持续输注异丙酚辅助镇静效果满意，血流动力学稳定；但ICU危重患者往往有循环容量不足、器官功能障碍等合并症，因此在这种情况下使用异丙酚会出现不同程度的循环抑制［1］。本文观察我院外科ICU采用持续泵注多巴胺对15例危重患者使用异丙酚镇静后循环抑制的预防作用，并将结果与同期使用异丙酚的患者进行比较，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    2005年19月间我院外科ICU收治的复合创伤患者共30例，男性17例，女性13例，年龄18～60岁。30例患者中单纯四肢骨折4例，单纯肺挫伤4例，肺挫伤合并肋骨骨折11例，合并骨盆骨折1例，合并复合骨折7例，合并肋骨骨折和肝或脾破裂3例。所有患者均因呼吸衰竭需气管插管呼吸机辅助通气。患者危重程度采用急性生理和慢性健康评分系统(APACHE Ⅱ)评价，排除下列患者：(1)总失血量1000 mL而未经过抗休克治疗，循环不稳定，中心静脉压<2 cmH2O；(2)严重脑外伤昏迷患者；(3)既往有严重心血管系统疾病。所有患者入住ICU后进行常规抗感染、调节水电解质平衡、营养支持等监护治疗，呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指今通气(SIMV)。对疼痛患者采用肌注哌替啶1～2　mg/kg止痛。30例患者随机分为两组，多巴胺治疗组 (Ⅰ组，n=15)， 对照组(Ⅱ组，n=15)，两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1  两组患者一般情况（略）    　 1.2 监测方法

    所有患者靶控输注异丙酚辅助镇静，起始剂量为1mg/L血浆靶浓度，随后每5min以0.5mg/L递增，镇静效果采用改良Ramsay评分［2］评价：焦虑状态1分；平静2分；稍沉默，有定向力3分；睡眠、对呼唤反应敏捷4分；睡眠，对呼唤反应迟钝5分；对呼唤无反应6分。Ⅰ组在使用异丙酚同时用微量注射泵输注多巴胺5μg/(kg·min)。所有病例均进行桡动脉及右锁骨下静脉置管连接DaxetOhmeda监测仪连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)，记录镇静前及Ramsay评分每改变1分时的血流动力学数据。低血压标准为SBP<90　mmHg或较镇静前下降30%，HR<60次/min认为心动过缓［3］。

    1.3  统计学处理

    计量资料采用t或配对t检验，计数资料采用确切概率法。

    2  结果

    2.1  镇静深度与循环变化关系

    镇静深度与循环变化关系见表2。两组患者SBP、DBP、HR均随镇静加深而出现下降趋势，Ramsay评分≤2分时，DBP、SBP、HR与镇静前及组间比较均差异无统计学意义；但镇静继续加深至Ramsay评分3分以后，Ⅱ组的 DBP、SBP比Ⅰ组显著下降（ P<0.05或<0.01），Ⅱ组的HR在镇静至Ramsay评分4～5分时也显著下降，与Ⅰ组比较差异有统计学意义（P<0.01）。两组患者不同镇静深度的异丙酚血浆靶浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)。表2  两组患者镇静程度与血流动力学关系(略)

     2.2 两组患者循环变化比较

    Ⅱ组低血压的发生率为7/15(46.7%)显著高于Ⅰ组1/15(6.7%)，差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ组心动过缓发生率4/15(26.7%)，Ⅰ组无心动过缓病例。低血压者静注麻黄素，心动过缓者静注阿托品后均得以纠正。

    3  讨论

    许多外科ICU患者因呼吸衰竭需进行机械通气，但气管导管的刺激难以承受，本文两组患者在使用镇静前均出现不同程度血压偏高及心动过速(见表2)。谢碧泓等［4］认为ICU机械通气患者需充分镇静，以提高其对气管内插管的耐受性和利于机械通气，减少血流动力学变化。异丙酚作为一种超短效静脉麻醉药，具有镇静作用强、起效和消除快、苏醒迅速的特点［5］，适用于ICU患者的机械通气镇静；但使用异丙酚镇静可使血管扩张，儿茶酚胺分泌受抑制［6］，导致血压呈剂量依赖性下降，出现循环抑制［7］。本文结果表明在机械通气ICU患者中靶控输注异丙酚辅助镇静时，当Ramsay≤2分，DBP、SBP、HR与镇静前及组间比较均无显著差异，但随着剂量加大，异丙酚的循环抑制作用就逐渐明显，表现为当Ramsay评分3分以后，Ⅱ组DBP、SBP、HR显著下降，与镇静前比较P<0.01，当Ramsay达至5分时，低血压发生率为46.7%，心动过缓发生率26.7%。

    预先给予拟交感神经药能对抗外周血管阻力的降低和维持右心室充盈压，可防止由异丙酚引起的血压剧降和心动过缓［8］。多巴胺是一种既有正性肌力作用又有外周血管收缩作用的儿茶酚胺类药物，它可通过收缩周围血管而升高动脉压，兴奋β1受体增加心排血量。本文结果表明，在机械通气ICU患者中靶控输注异丙酚辅助镇静的同时泵注多巴胺5μg/(kg·min)能显著降低低血压及心动过缓的发生率，达到稳定循环系统的目的，又不引起血压过高及心动过速。本文显示，在外科ICU危重患者靶控输注异丙酚辅助镇静的同时泵注多巴胺能显著降低循环抑制风险。

【参考文献】   　［1］誉铁鸥，周立新，方滨，等．异丙酚与咪唑安定在ICU机械通气镇静治疗中的副作用比较［J］．岭南现代临床外科，2005，5(2)：148150．

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　　［3］宗明江，赵豫华，周丽萍，等．咪唑安定或丙泊酚伍用芬太尼对镇静深度和呼吸、循环的影响［J］．临床麻醉学杂志，2005，21(1)：1316．

　　［4］谢碧泓，吴震．力月西复合异丙酚在ICU病人机械通气中的运用［J］．右江民族医学院学报，2004，26(3)：412413．

　　［5］杨柳清．氯胺酮－异丙酚复合麻醉用于小儿手术的临床观察［J］．广东医学院学报，2005，23(2)：7173：

　　［6］邵义明，张良清，刘新，等．异丙酚－氯胺酮联合静脉麻醉对唇裂修复术患儿应激反应的影响［J］．广东医学院学报，2000，18(2)：2931．

　　［7］VAN DEN NIEUWENHUYZEN M C,ENGBERS F H,VUYK J,et al.Targetcontrolled infusion systems: role in anaesthesia ［J］. Clin Pharmacokinet,2000,38(2):181190.

　　［8］BEHEIRY E L, KIM J, MILNE B,et al.Propyhlaxis against the systemic hypotension induced by propofol during rapid sequence intubation［J］.Can J Anaesth,1995,42(10):875878.