半月神经节射频热凝与无水酒精毁损的疗效比较观察
发表时间：2009-07-01 浏览次数：779次
作者：王振,陶凡,郑汉光三叉神经痛是三叉神经一支或多支分布区内的典型神经痛，患病率可达1/5000，其特点是面部发作性剧烈疼痛，持续数秒至数分钟，两次发作中间有几分钟至数小时的间歇期，面部常有触痛点。其发病机制尚未完全阐明，目前认为中枢处理机制异常、局部异常血管压迫是主要病因。临床上对药物治疗无效者可采用半月神经节毁损术，包括无水酒精化学毁损和射频热凝毁损。本研究对这两种治疗三叉神经痛的毁损方法进行疗效观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
72例三叉神经痛患者中男28例 女44例，年龄30～74岁， 平均59岁， 病程6个月～10年，均为单侧痛，其中左侧40例，Ⅱ、Ⅲ支痛21例 ，Ⅲ支痛16例； 右侧32例，Ⅱ、Ⅲ支痛19例，Ⅲ支痛14例。本组病例术前均经详细检查，排除颅内肿瘤等其它器质性病变引起的三叉神经痛，术前均曾服用过“卡马西平”和苯妥英钠等药物，疼痛控制不理想。其中行神经阻滞二次以上患者7例。
1.2 方法
随机分为Ⅰ组（无水酒精组），Ⅱ组（射频组），每组36例，采用前入路法，即患者取仰卧头正位，在患侧眶外缘垂线与同侧鼻唇沟角水平的交点下0.5cm为A点, 同侧颞骨的关节结节前缘为B点，同侧直视的瞳孔下2cm为C点。穿刺点为A点，用2％利多卡因1ml给予局部麻醉，穿刺针方向为AB与AC连线所形成夹角方向。Ⅰ组运用美国HDC Neuro-Trace Ⅱ神经刺激仪定位，将电流设定为0.1～0.2mA, 当进针约5～6cm患者出现突然剧痛，并与三叉神经分布区相符，说明针尖已达卵圆孔神经节附近。回抽无血及无色液体后，先注入2%利多卡因0.3ml，10min后若疼痛缓解,给予无水酒精0.5ml。Ⅱ组运用LeKsell神经射频仪，穿刺方法相同。穿刺完毕后拔出针芯，插入射频电极，行电生理刺激，当给予100Hz，0.1～0.5V电流刺激时，如果穿刺准确，患者可感觉三叉神经相应分布区有明显跳痛，根据反应部位适当调整穿刺针的深度和方向，使反应部位与原痛点发作部位相一致，此时可认为针尖已处理想位置。然后给予温控射频热凝，温度控制在70～75℃，每次定时90s，进行三个治疗单元共计270s。术后进行扳机点触发试验，角膜反射检查，感觉功能及咀嚼功能检查。二组术后常规给予抗生素、激素３d，预防局部感染，肿胀。
1.3 观察指标 采用视觉模拟评分（VAS）法，分别记录患者治疗前与治疗后第7天、1、2月、3个月评分及优良率。0分为无痛， 1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；治疗后0～3分为优，4～6分为良，7分以上为差。并记录二组1个月后面部麻木、咀嚼肌无力，角膜反射减退、溃疡等并发症情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为显著性差异。
2 结果
治疗前后疼痛VAS的评分见表1，治疗后的优良率评估见表2，并发症情况：1个月后Ⅰ组面部麻木27例、咀嚼肌无力6例，Ⅱ组面部麻木9例、咀嚼肌无力2例，两组均无角膜溃疡发生。表1 二组治疗前后不同时点VAS变化比较（略） 表2 二组治疗后优良率与持续时间关系(略) 表3 二组情况并发症比较(略)
3 讨论
Sweet［１］等于1974年首先采用经皮穿刺半月神经节射频热凝毁损治疗三叉神经痛，是利用射频的热效应作用于三叉神经的痛觉纤维，阻断其传导作用从而达到治疗目的。实验研究表明［２］，温度在55～70℃，其热影响主要为无髓的痛觉纤维呈不可逆性改变。而温度在75～80℃，其A-ɑ呈不可逆性改变，而三叉神经内的触觉纤维可耐受更高的温度。国外大宗病例报道其长期随访的复发率为13％～37％［３］，Ⅱ组效差率30.6%,与其报道相符。大部分患者其痛觉丧失或减退是随着面部疼痛的消失而出现的，随着时间延长而面部感觉逐渐恢复，功能障碍的程度逐步减轻。Ⅱ组面部麻木9例，咀嚼肌无力2例。均低于Ⅰ组。
无水酒精是临床上常用的神经破坏剂，脱水性强，穿透速度快，一直被用于三叉神经痛。无水酒精使神经纤维局部脱髓鞘，神经细胞脱水，蛋白凝固并产生退行性变，相对永久地阻断痛觉传导，通过对神经的破坏达到止痛目的。但无水酒精引起神经炎的发生率较高，可残留神经性异感或痛觉过敏，Ⅰ组1个月后面部麻木多达27例，另有2例无水酒精多次毁损者疼痛反有加重趋势［４］。无水酒精的高穿透性容易被颅内丰富血管吸收，不易在半月神经节周围保持较长久的高浓度。
两组资料表明，无水酒精化学毁损和射频热凝毁损半月神经均起得较好的疗效。治疗前两组VAS评分无显著差异（P<0.05）。治疗后1个月优良率Ⅰ、Ⅱ组分别达91.7%、94.4%。说明两种方法近期疗效确切，然而随着时间的延长，Ⅰ、Ⅱ组的阻滞效果出现了一定差异，Ⅱ组2、3个月优良率分别为88.9%和69.4%；明显高于Ⅰ组的72.2%和36.1%（P<0.05）。作者分析，这首先与Ⅰ组注射前预注局麻药有关，致无水酒精浓度的降低，影响了阻滞效果。其次化学毁损是一持久过程，无水酒精的高穿透性容易被颅内丰富血管吸收，不易在半月神经节周围保持较长久的高浓度。实验证实［５］，无水酒精其对神经组织的破坏程度与浓度有关，其浓度越高，破坏程度越大。并有报道证实：无水酒精对神经的破坏是可复性的，约术后14周可在电镜下看见再生神经纤维增多［６］。Ⅱ组止痛时间较长，12周止痛优良率达69.4%。热凝温度70℃在痛觉纤维呈不可逆性改变［２］。总之，射频热凝治疗三叉神经痛，止痛时间较无水酒精毁损长，复发率比无水酒精毁损低，效果佳，安全可靠，可反复进行 (注：Ⅱ组7例患者半年后行第二次阻滞)，为目前治疗三叉神经痛之首选。
【参考文献】 1 Sweet WH, James G. Contorlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differetial destruction of pain fiber.J Neurosurg,1974,39(1):143.
2 Bergenheim AT, Hariz MI. Influence of previous treatment on outcome after glycerol rhizotomy for trigeminal neuralgia.Neurosurgery,1995,36(2):303～310.
3 Zhao Hongli, Wang Baoguo. Treatment of trigeminal neuralgia. Pain Therapy,2002,9(12):39.
4 Bowasher D. Trigemainl neuralgia an anatomically oriented review Clin Anat,1997,10：409～415.
5 刘振波，张才学.犬硬膜外腔注入不同浓度无水酒精后组织细胞超微结构的变化. 中华麻醉学杂志， 1996，16（2）：91.
6 李远志，王守才.无水酒精对大鼠坐骨神经作用及病理损害的初部观察. 实用肿瘤学杂志，2001，17（5）：391.
