术前口服小剂量可乐定用于无痛人流手术的可行性
发表时间：2009-07-01 浏览次数：815次
作者：陈瑞海,苏洪清,何根华
探讨人工流产异丙酚麻醉患者术前口服小剂量可乐定的可行性，尝试口服小剂量可乐定用于门诊手术的麻醉。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择ASAⅠ级且自愿接受无痛人流的早孕孕妇160例，按随机双盲法分为4组，由给药者在诱导前90min分别给予口服可乐定胶囊（Ⅰ组为空胶囊对照组），1μg/kg（Ⅱ组）， 1.5 μg/kg（Ⅲ组）,2.5 μg/kg（Ⅳ组）。
1.2 术前准备
患者提前来医院麻醉科门诊等候手术，静立10min后用Dash-3000监护仪测量服药前站立位平均动脉压（MAP）、心率（HR）基础值，评定服药前口干、思睡、头晕、乏力、直立性症状、步态不稳、心悸、恶心等常见不良反应（ARD），进行焦虑评分（VAS法：0分无焦虑、10分为恐惧）。随后口服可乐定胶囊，观察85min后再静立5min，测量服药后90min MAP、HR，评定服药后ARD，进行焦虑评分。
1.3 麻醉方法
开放上肢静脉，以10～15ml/(kg·min)速度持续静滴平衡液，常规面罩吸氧，予静注异丙酚2mg/(kg·min)，致睫毛反射消失后停止给药，术中如患者出现影响手术操作的体动（Ⅲ级以上）则按阶梯追加异丙酚0.2mg/kg至体动消失。术中患者血压下降≥30%基础值且指脉搏波幅明显降低时，加快输液速度并静注麻黄碱5mg；心率＜50次/min时立即静注阿托品0.5mg,无效时改异丙肾上腺素（1～4μg/min），并记录。
1.4 观察指标
入人流室后，连续无创监测MAP、HR、SpO2，记录基础、静注异丙酚后、扩宫时、负压吸引时、手术后1、5、10、20min 各时点MAP、HR的变化；记录4组异丙酚总用量和患者术中首次体动情况、苏醒时间（最后一次注射异丙酚至呼之能应）。手术后25min尝试让患者缓慢下操作台，稳定5min后测手术后30min站立位MAP、HR，进行手术后ARD评定及视觉模拟法疼痛评分（0分完全无痛、10分为最痛）。将体动分为Ⅰ级：无活动；Ⅱ级：轻微活动，不影响操作；Ⅲ级：活动较明显，对手术操作有所影响；Ⅳ级：肢体扭动，明显影响手术操作；依次记为1、2、3、4分。将8种常见的ARD表现按严重程度分为Ⅰ级：无症状；Ⅱ级：症状轻，不影响日常活动；Ⅲ级：症状较明显，影响日常活动，但不影响日常工作；Ⅳ级：症状严重，影响日常工作；依次记为0、1、2、3分。
1.5 统计学处理
使用SPSS 10.0软件，数据采用（x±s）表示，配对t检验及单因素方差分析。
2 结果
4组孕妇年龄、体重、孕龄及服药前焦虑评分、MAP、HR之间差异无统计学意义(见表1)；4组患者一般资料及镇静、镇痛、体动评分、异丙酶用量、清醒时间比较见表2；ARD出现频度及评分见表3。直立性症状多表现为一过性头晕，在Ⅳ组中有加重的趋势，其中2例出现步态不稳。表1 4组患者患者MAP和HR变化情况（略）表2 4组患者一般资料及镇静、镇痛、体动评分、异丙酚用量、清醒时间的比较（略）表3 ARD出现频度（略）
3 讨论
异丙酚作为一种新型的快速、短效静脉麻醉药已广泛应用于门诊无痛人流，但异丙酚镇痛作用弱，遇疼痛等强刺激常出现交感神经过度兴奋和体动反应，单纯靠增加异丙酚剂量势必会增加呼吸循环抑制。
可乐定自发现降压作用后还发现具镇痛和镇静作用，作为围术期术前用药，推荐剂量为2～5μg/kg，多数主张为5μg/kg，术前90min口服。目前对可乐定的研究均集中在住院手术患者，且多推荐口服剂量4～5μg/kg及卧床条件下进行评价，对安全剂量、最低有效剂量、量效关系、不同剂量对血流动力学的影响及其不良反应等仍尚待研究，故目前对在门诊手术中应用可乐定仍持谨慎态度。作者观察了1、1.5、2.5 μg/kg 3种剂量可乐定，探讨小剂量在人工流产术麻醉中的作用。结果表明术前口服1.5μg/kg或2.5μg/kg可乐定均可使人流术中体动评分、异丙酚的使用量、手术后疼痛评分均明显降低，影响手术操作的体动发生率由单纯异丙酚组的47%分别下降到30%、15%，2.5μg/kg可乐定可缩短苏醒时间。罗和国［１］等也发现口服可乐定75μg或150μg都有一定程度的镇静和术后镇痛作用，但不会影响苏醒时间，提示口服可乐定1.5μg/kg是镇痛的最低有效剂量，2.5μg/kg开始显现抗焦虑作用，缩短苏醒时间可能与异丙酚用量和手术时间有关。可乐定的镇痛、镇静及抗焦虑作用机制尚未完全清楚。
本组约50%的早期妊娠孕妇存在不同程度的早孕反应，常见有思睡、头晕、乏力、直立性症状、心悸、恶心、呕吐等，与文献报告一致。作者通过随机原则平衡了这些差异，因而可以将各组围手术期中ARD的发生率归因于干扰因素，但对非妊娠人群存在高估的可能。曾庆［２］等对正常人站立、坐、卧三种体位的血压、心率变化作过研究，发现体位改变对平均动脉压和心率影响不大。作者采用站立位和卧位两种体位测量血压，旨在评估可乐定在两种不同体位下对循环代偿能力的影响。本组在服用可乐定2.5μg/kg可以抑制循环系统的代偿能力，站立位可引起血压和心率轻度降低，但改卧位后血压能得到完全代偿，两种体位下均抑制心率，推测可乐定对心率抑制较血压明显；而 1.5μg/kg可乐定对循环系统在不同体位下的代偿能力无明显影响。目前认为可乐定降压的机制：在中枢主要通过延髓侧网状核的咪唑啉受体；在脊髓主要抑制交感神经节前神经元，使其传出冲动减少，外周血管扩张有关［３］，对心率的影响机制至今未明。2.5μg/kg可乐定还可使口干的发生率增加，呈现剂量依赖性；术后减少乏力发生率，可能与有效的镇痛使机体的应激水平降低有关。总之1.5μg/kg可乐定在人工流产术中的应用是安全有效的。
【参考文献】 1 罗和国，常业恬，蔡宏伟，等．口服可乐定预防腹腔镜术后恶心呕吐及其量效关系．临床麻醉学杂志，2006，22(3)：201～203.
2 曾庆，于炎兵，柴枝楠，等．健康成人不同体位的血压变化．医学实践与理论，1994，7(1)：4.
3 曹建平．可乐定麻醉镇痛应用及机制．国外医学麻醉学与复苏分册，2001，22：104～106.
