咪唑安定伍用曲马多于硬膜外麻醉中清醒镇静的观察
发表时间：2009-07-01 浏览次数：804次
作者：皮铎波,余静,瞿巍巍,王志 硬膜外麻醉中病人常处于清醒状态，易产生焦虑、紧张和恐惧感［１］；麻醉后的寒战对清醒病人的心理和生理方面也会产生不良影响。为消除病人在硬膜外麻醉下和手术中的不良记忆和反应，作者将咪唑安定与曲马多联合应用取得了满意的效果。现将一组资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2005年1月至2006年1月硬膜外麻醉下行下腹部及下肢手术病人90例，其中男60例，女30例，年龄18～55岁，ASAⅠ～Ⅱ级（含急诊清醒非饱胃病人），无嗜烟、酒及滥用镇痛药物史，无神经或精神类疾患。随机分为甲乙丙三组，每组30例。
1.2 麻醉方法
入手术室后开放静脉通路，行硬膜外麻醉，待麻醉效果满意后，甲乙两组均给予咪唑安定0.06～0.12mg/kg缓慢静脉推注，丙组用鲁米那针2mg/kg术前肌注作为对照。甲组待硬膜外麻醉效果满意后，视病人镇静情况再予1～2mg/kg曲马多，另两组不用。所有病人常规一次性面罩吸氧。观察病人术中镇静遗忘情况及术中、术后寒战的发生率,了解术后24h遗忘情况。
1.3 监测及效果评定
用惠普多功能监护仪连续监测各组病人注药前、注药后5、10、20、30min BP 、HR 、ECG及SPO2的变化，并在各时段观察术中镇静遗忘情况及寒战情况。术毕以病人能够谈话自如为完全清醒指征，术后24h随访病人，评价术中遗忘程度。采用OAA/S标准［2］评价镇静遗忘效果。对正常呼名有正常应答评5分，对正常呼名应答迟钝评4分，对正常呼名无反应，但对反复大声呼名能应答评3分，对大声呼名无应答，但对拍头和摇肩能应答评2分，对拍头和摇肩无应答，对伤害性刺激有反应评1分。寒战观察分4级［3］：0级：无寒战；1级：面颈部轻度寒战影响心电监测；2级：肌组织明显颤抖；3级：整个躯体明显抖动。观察各组寒战分级情况。
1.3 统计学分析
计量数据以（x±s）表示,组内及组间对照用t检验,计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 一般情况
各组年龄、体重、性别及ASA分级及手术种类无显著意义。用药前HR 、MAP、RR、SPO2，手术时间均无统计学差异。硬膜外麻醉效果均确切。
2.2 呼吸循环功能改变
用药后，三组病人的心率均无明显改变，MAP在用药5min内稍有下降但与用药前及三组比较差异无显著性。甲组在面罩吸氧下SPO2在5～10min内有10例轻度下降，但SPO2始终保持在95％以上，乙丙两组SPO2无显著改变。ECG两组均未见变化。
2.3 术中镇静催眠情况
甲组OAA/S评分2级12例，3级18例，术后24h调查病人，完全遗忘率为100％；乙组OAA/S评分2级9例，3级21例，手术过程遗忘28例，另2例经提示能对麻醉平面测定有部分回忆；丙组OAA/S评分4级5例，5级25例。甲乙两组比较，差异无显著性(P＞0.05)，甲乙两组与丙组比较，差异均有显著性（P＜0.05），甲乙两组明显好于丙组。
2.4 寒战发生率
甲组0级29例，1级1例；乙组0级24例，1级4例，2级1例，3级1例；丙组0级21例，1级5例，2级1例，3级3例。寒战发生率丙组和乙组明显高于甲组，差异均有显著性（P＜0.05）。
3 讨论 手术病人常由于恐惧和焦虑造成交感神经兴奋血液中儿茶酚胺分泌增加，致使心率增快、血压升高，并加重病人的心理负担和手术恐惧［1］，同时，硬膜外麻醉时由于阻滞区的血管不能发生代偿性收缩，削弱了机体对寒冷的血管收缩防御反应，因此体热迅速通过传导的方式由深部向外周传递，这种热量的重新分布致使深部温度随之下降，加之手术中低温液体的输入及室内温度过低，刺激机体的温度感受器引起寒战［4］。硬膜外麻醉中辅以适当剂量的咪唑安定伍用曲马多，不但能够消除恐惧和焦虑，使病人处于适当睡眠状态具有遗忘作用，而且能有效阻断寒战的发生。
咪唑安定是一种水溶性的苯二氮卓类药物，是一种抗焦虑和镇静的短效镇静药，它对呼吸和循环的影响较小，有良好的顺行性遗忘作用，目前已广泛应用于局麻术中镇静［５］。本资料甲组伍用曲马多后，术后完全遗忘率为100%，可能与药物的协同作用有关。曲马多是一种抗寒战的镇痛药，抑制5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）的再摄取，并促进5-HT的释放，使脊髓水平突触小体中NE和5-HT浓度增高，从而起到阻断寒战的作用。目前认为曲马多主要是通过脑内а2肾上腺素受体来发挥手术后抗寒战作用的，静脉注射曲马多1～2mg/kg后，在5min内即可终止寒战［6］。
本研究中，咪唑安定和曲马多合用，对正常的血液动力学影响较小，但用量偏大时，有呼吸抑制的危险。甲组有10例在面罩吸氧下前5～10min内仍有SPO2下降，所以应注意观察，必要时辅助呼吸；同时有2例在应用曲马多后出现恶心、呕吐症状，在严密观察生命体征时，可予恩丹西酮4mg静注，能明显解除症状。
【参考文献】 1 黎明，何见平，孙静，等.咪唑安定的镇静遗忘在骨科手术中的应用.临床麻醉学杂志，2004，20：47.
2 聂煌，吴群林， 杨超，等.咪唑安定靶控输注时镇静深度的预测. 临床麻醉学杂志，2002，18：590.
3 安刚，薛福善，编. 现代麻醉学技术.北京：科学技术文献出版社，1999.529～530.
4 杨冬 综述 , 薛福善 审校 . 麻醉后寒战及其防治. 国外医学·麻醉学与复苏分册，2003，24:19.
5 Lehmann KA,Horrichs G,Hoeckle W. Tramadol as an intraoperative analgesic:A randomized double blind study with placebo .Anaethesist,1985，34:11～19.
