罗哌卡因硬膜外麻醉用于分娩镇痛的临床观察
发表时间：2009-06-19 浏览次数：892次
作者：朱慧莉 潘云作者单位：313000 浙江省湖州市妇幼保健院 【关键词】 分娩镇痛 随着疼痛医学的发展和人们生活质量的改善，“舒适医疗”已成为现代医学发展趋势。无痛状态下分娩是共同关注的课题，作者自2007年2至9月采用硬膜外连续泵注低浓度罗哌卡因与芬太尼混合液进行分娩镇痛，取得满意的效果，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选择足月初产妇216例，随机分成两组，硬膜外无痛分娩103例作为观察组(A组)，自然分娩113例作为对照组(B组)。两组在年龄、孕周、体重、身高差异均无显著性差异。所有产妇 ASA Ⅰ～Ⅱ级，单胎头位，无胎心异常，经助产士检查估计能从阴道自然分娩，观察组均无硬膜外麻醉禁忌。 1.2 方法 （1）药物配制：0.15%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml；（2）镇痛方法：当A组产妇宫口开大2～3cm时，开放静脉输液，监测血压、心率、SpO2、胎心率、宫缩强度后，于L2～３间隙行硬膜外腔穿刺，向头端置管3cm，平卧后由硬膜外导管注入1%利多卡因5ml，观察5min无蛛网膜下腔阻滞征象后，注入配制好的复合液6～8ml，作为首剂，15min后用针刺测定麻醉平面达到T10以下为满意，接微泵注射，速度为6～8ml/h，根据镇痛效果调节注射速度，宫口开全后停止硬膜外给药。B组除不硬膜外给药外，其他监测及产科处理与A组相同。 1.3 观察项目 （1）镇痛评价：采用视觉模拟评分法（VAS）由产妇评价镇痛效果，0～1分为镇痛满意；<3分为镇痛良好；>3分为镇痛不全。（2）用胎心音、子宫收缩描记器监测胎心率，同时间断监测宫缩强度、持续时间、间隙时间。并持续监测BP、HR、SpO2。（3）详细记录产程进展情况、产程时间、分娩方式和产后出血量。（4）记录1～5min新生儿Apgar评分。 1.4 统计学处理 统计资料中计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛效果
A组硬膜外注药10～15min后产妇均感产痛明显减轻或无痛，在宫口开至4～6cm、6～8cm、10cm及第２产程时VAS明显低于B组，差异有统计学意义（p<0.01），见表1。表1 两组产妇在产程各时段VAS评分（略）
2.2 对产程的影响
A组的活跃期时间、第1产程、第2产程和总产程时间与B组比较差异无显著性（P>0.05），两组催产素使用情况差异无显著性（P>0.05），见表2。表2 两组产程时间比较（略）
A组镇痛前、后的宫缩强度，宫缩持续时间，宫缩间隙时间比较差异无显著性（P>0.05），见表3。表3 观察组镇痛前后对宫缩的影响（略）
2.3 对运动和感觉的影响
A组镇痛后均能弯曲膝关节，双下肢活动自如，宫缩时感到腹部发胀。其中20例产妇在第2产程中对自身宫缩感觉轻微下降，需助产士在旁指导下正确屏气以配合宫缩。
2.4 分娩方式及新生儿情况
两组产妇阴道自然分娩率和产钳助产率，新生儿1min和5min Apgar评分及产后出血量的比较差异无统计学意义（P>0.05），但A组的剖宫产率与B组比较差异有统计学意义，见表4。表4 两组分娩方式、产后出血量和胎儿情况（略） 3 讨论 经阴道分娩的产妇在分娩时，35%发生不堪忍受的疼痛，37%有严重疼痛，28%有中度疼痛，产痛主要来源于子宫收缩、宫口扩张以及子宫韧带的牵引等，而疼痛冲动系统通过内脏传入神经纤维和交感神经纤维一起在T10～12节段向中枢传导；另外，在第1产程末和第2产程，胎儿先露部分下降使产道和会阴扩张，通过S2～4的神经传导引起疼痛［１］。
作者采用低浓度罗哌卡因硬膜外注射，阻滞范围在T10～S4，可阻滞相应传入神经疼痛刺激的传导，抑制或消除了机体疼痛刺激的应激反应，起到分娩镇痛的作用。 有关可行走的硬膜外分娩镇痛药常推荐使用罗哌卡因复合阿片类镇痛药［２，３］，并有研究观察不同浓度罗哌卡因与固定浓度芬太尼配伍用于硬膜外自控镇痛的临床效果，以寻求合适的罗哌卡因浓度［４］。镇痛组产妇用0.15%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml不仅能阻滞产痛，而且消除了紧张状态，产妇得到充分休息，子宫颈、阴道壁、盆底肌肉松弛，加速了宫颈扩张，减少运动神经阻滞，降低母体血液中儿茶酚胺水平，改善子宫血流和活动性，利于产程进展。观察发现镇痛前产妇活跃期时间、第2产程时间与对照组比较，差异无统计学意义。两组宫缩持续时间和间隔时间，宫缩强度差异无统计学意义，表明分娩镇痛不影响子宫收缩，胎儿娩出后Apgar评分与对照组比较，差异无统计学意义，表明无痛分娩对新生儿无影响。 文献报道，硬膜外注入低浓度罗哌卡因辅以芬太尼只有最小程度的进行性运动阻滞［４］。本资料显示，分娩镇痛产妇运动神经阻滞轻微，产妇可自由活动肢体，可进饮食而保持体力，仅6例镇痛后感到下肢麻木，但下肢活动不受限制，最长1例分娩镇痛达398min，产后子宫收缩佳。两组器械助产率无差别，但A组与B组比较，剖宫产率显著降低，可能因产妇惧怕分娩剧痛，以各种理由要求剖宫产，使剖宫产率有逐年上升趋势，随着分娩镇痛的开展，可能会降低剖宫产率。
本观察亦发现少数产妇产生宫缩感觉轻微下降，当宫口全开时需助产士轻按腹壁提示“屏气”。作者认为为取得最佳效果，产程观察最关键，应密切监护母婴状况，密切观察宫缩的持续时间、强度及节律性，当确诊宫口开全后，于每次宫缩时指导产妇屏气用腹压，以加速第2产程进展。
【参考文献】 1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社，1997.810.
2 Wang RD,Dangler LA, Greengrase RA. Update on ropivacaine Expert Opin Pharmacother. 2001.2:2051～2063.
3 Fettes PD, Moore CS, Whiteside JB, et al. Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour,Br J anaesth,2006,97:359～364.
4 黎尚荣，罗刚健，马武华，等.自然分娩时不同浓度罗比卡因的硬膜外镇痛效应. 临床麻醉学杂志，2005，21（6）：383～385.
