小儿骶管麻醉中几种镇静方法的比较

作者：施小彤,刘敬臣,何国栋 作者单位：广西医科大学第一附属医院麻醉科，广西南宁 530021

【摘要】  目的 比较小儿骶管麻醉复合不同镇静药物的镇静效果。方法 60例择期在骶管麻醉下行会阴部手术的小儿，随机分三组，每组20例。骶管麻醉后分别静脉使用γ羟丁酸钠(H组)80mg/kg，咪唑安定(M组)1.5μg/(kg·min)，丙泊酚(P组)50μg/(kg·min)维持镇静，记录术中镇静程度、手术时间，麻醉前、麻醉后、切皮时、术中、术后等5个时间点的MAP、HR、脉搏血氧饱和度SpO2、RR变化以及苏醒时间、苏醒期状况、术后行为改变等。结果 P组与H组和M组相比，镇静程度满意(P<0.05)；与H组相比，苏醒时间短(P<0.01)；术后躁动发生率低(P<0.05)；血流动力学方面，与术前相比，H组的HR在切皮时明显降低，有显著性差异(P<0.05)，P组的HR和MAP在切皮和手术30min时较麻醉前降低，有显著性差异(P<0.05)；与H组相比，P组的MAP在切皮和手术30min时明显下降，有显著性差异(P<0.05)。结论 在小儿骶管麻醉中复合丙泊酚镇静，具有镇痛完善、镇静满意、血流动力学稳定、苏醒快、术后并发症少的特点。

【关键词】  骶管麻醉；丙泊酚；小儿；镇静

　　小儿骶管麻醉具有止痛完善、肌松满意的优点，已广泛应用于小儿会阴部手术。但是，由于小儿不合作，常需在麻醉过程中辅助镇静药或全麻药。本研究比较小儿骶管麻醉辅助使用γ羟丁酸钠、丙泊酚、咪唑安定的镇静效果，为临床合理用药提供参考。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　择期行会阴部手术的小儿共60例，按美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)，为Ⅰ-Ⅱ，年龄3-7岁，体重12.2-25kg，随机分为三组：γ羟丁酸钠组(H组)，咪唑安定组(M组)，丙泊酚组(P组)，每组20例。

　　1.2  麻醉方法

　　术前30min肌肉注射苯巴比妥钠3mg/kg，阿托品0.01-0.02mg/kg，用氯胺酮5mg/kg肌注行基础麻醉后，开放静脉并安置好监护，行单次骶管麻醉，局麻药为2g/L(0.2%)罗哌卡因1mL/kg，确定成功后由静脉分别给予三组如下药物：H组加入γ羟丁酸钠80mg/kg(γ羟丁酸钠用生理盐水稀释至0.125g/mL)；M组用微量输液泵加入咪唑安定1.5μg/(kg·min)(咪唑安定用生理盐水稀释至0.1mg/mL)；P组用微量输液泵加入丙泊酚50μg/(kg·min)(丙泊酚使用生理盐水稀释至5mg/mL)。维持小儿的镇静评分在2-4分，镇静评分参照美国Wisconsin儿童医院的镇静评分标准(The Childrens Hospital of Wisconsin Sedation Scale，简称CHW镇静评分)进行[1]。全部病例在手术结束前10-15min停用静脉辅助药，全程采用面罩吸氧。

　　1.3  监测

　　用惠普多功能监护仪连续监测基础麻醉前(T1)、基础麻醉后(T2)、切皮时(T3)、手术开始后30min(T4)、术毕(T5)共5个时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)；记录术中镇静评分情况；记录麻醉恢复时的复苏情况，包括苏醒时间(指停药至小儿苏醒或哭闹的时间)、恶心、呕吐发生率、术后行为改变等。

　　1.4  统计学处理

　　所有数据采用SPSS10.0软件包进行统计分析，所有数据采用均数±标准差(±s)表示，各组之间均数的比较采用方差分析或秩和检验，各组之间率和构成比的比较采用直接计算概率法，P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2  结 果

　　2.1  小儿的年龄、体重和手术时间  三组相比无显著性差异。

　　2.2  苏醒时间

　　P组最快，为(10±10.1)min，明显低于其他两组[H组(52±16.2)min，M组(28±11.5)min]，有统计学差异(P<0.01)。

      2.3  术中镇静评分情况

　　在镇静过深(评分为0-1分)的小儿中，H组有5例，M组为5例；而镇静不全(评分在5-6分)的小儿，H组为5例，M组为1例，需追加用药。P组镇静评分处于适当水平(评分为2-4分)的为19例，与H组相比，差异有统计学意义(表1)。表1  三组患儿镇静评分和术后情况（略）

　　2.4  血流动力学变化

　　与麻醉前(T1)相比，H组的HR在切皮时(T3)明显降低，有显著性差异(P<0.05)；P组的HR和MAP在切皮(T3)和手术30min时(T4)均较麻醉前(T1)下降，有显著性差异(P<0.05)；与H组同期相比，P组的MAP在切皮(T3)和手术30min时(T4)明显下降，其结果有显著性差异(P<0.05，表2)。表2  三组患儿手术期间血流动力学变化（略）

　　2.5  术后情况

　　术后躁动H组7例，M组3例，P组1例，与H组相比，P组明显减少，有显著性差异(P<0.05，表1)。术后发生呕吐3例，其中H组2例，M组1例，P组0例，三组比较无统计学差异。三组术后随访，否认有恶梦及行为改变。

　　2.6  呼吸情况

　　全部患儿均顺利完成手术，术中麻醉平稳，无呼吸抑制发生，在吸氧的状态下，SpO2能维持在97%以上。

　　3  讨 论

    骶管麻醉用于小儿会阴部手术，具有止痛完善、肌松满意、术后镇痛时间较长的优点。但是，小儿在四肢麻木或内脏牵拉反应时，常难以耐受而出现哭闹，故在骶管麻醉中要使用适当的静脉辅助药[2]，使小儿获得适合的镇静程度。镇静程度太深，容易产生呼吸循环抑制和苏醒延迟；镇静程度太浅，小儿在手术中应激过强，不能配合手术的需要。本研究选用的γ羟丁酸钠、咪唑安定和丙泊酚就是小儿骶管麻醉常用的辅助用药。结果表明，三组用药均能满足手术的需要。

    γ羟丁酸钠具有良好的镇静催眠作用，但起效缓慢，导致分泌物增多，心动过缓，术后躁动和苏醒延迟的发生率较高，故该药近年来在小儿麻醉中的应用受到了一定的限制。本文的结果也证实了这一点。咪唑安定具有很好的抗焦虑、镇静、催眠作用，广泛用于小儿的术前镇静和辅助小儿部位麻醉[3]，但咪唑安定无镇痛作用，如果单独采用咪唑安定以达到深度镇静时，可增加呼吸抑制的发生率，从而增加手术风险。本文结果显示，使用咪唑安定镇静，具有对循环扰乱少，镇静适当，术后躁动发生少的特点，但相对于丙泊酚而言，苏醒时间较长。丙泊酚起效迅速，快速代谢成无活性的产物，因而苏醒快；该药对钙离子通道有轻度的阻滞作用，可使外周阻力和心室压降低；且本身具有一定的镇吐作用[4]；因此，使用时呼吸循环稳定，且手术后躁动少，恶心、呕吐等的发生率较低，已被广泛应用于临床麻醉和重症监护治疗(ICU)时的镇静。有资料报道，在小儿丙泊酚麻醉中其诱导量为3-4mg/kg，维持量则为8mg/kg[5]。本组是在骶管麻醉下辅助使用丙泊酚。丙泊酚在整个麻醉过程中起镇静作用，故使用量远低于此，而小剂量的微泵注射给药可完全避免因单位时间用药量过大而引起的上呼吸道痉挛狭窄[6]。本研究中使用丙泊酚镇静组，其镇静程度与咪唑安定相似，循环呼吸平稳，但术后苏醒快，并发症少，也证实了这一点。

    本研究使用的小儿镇静评分标准在评价小儿镇静程度方面有很好的操作性，对指导小儿的适度镇静很有帮助，Hoffman[1]认为该评分标准可使医生在患者出现严重的副反应前认识到患者已经处于过度镇静状态，从而采取措施以减少因过度镇静而引起的并发症。而警觉/镇静评分(OAA/S)则强调患者对呼名或指令的反应，从而限制了其在小儿镇静评分中的应用。

    综上，在骶管麻醉中复合丙泊酚或咪唑安定用于小儿会阴部手术，均是一种较理想的镇静方法，但使用丙泊酚镇静，小儿苏醒更快，可控性更好，值得在临床上推广使用。

【参考文献】  　 [1]Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski T, et al. Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists process model [J]. Pediatrics, 2002, 109(2):236243.

　　[2]庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学 [M]. 北京：人民卫生出版社, 2003:14281429.

　　[3]Johnson TN, Postami HA, Goddard JM, et al. Contribution of midazolam and its 1hydroxy metabolite to preoperative sedation in children: a pharmaco kineticpharmacodynamic analysis [J]. Br J Anaesth, 2002, 89:428437.

　　[4]于钦军, 李立环. 临床心血管麻醉实践 [M]. 北京：人民卫生出版社, 2005:8894.

　　[5]Pessenbacher K, Gutmann A, Egenreich U, et al. Two propofol formulations are equivalent in small children aged 1 month to 3 years [J]. Acta Anaesthesia Scand, 2002, 46:257263.

　　[6]Evans RG, Grawford MW, Noseworthy MD, et al. Effect of increasing depth of propofol anesthesia on upper airway configuration in children [J]. Anesthesiol, 2003, 99(3):596602.