全凭静脉麻醉中置入喉罩和气管导管的对比研究

　　作者：陈学新 郑月梅 熊利泽 孟尽海 马汉祥 刘红    作者单位：第四军医大学西京医院麻醉科，西安 710032； 宁夏医学院附属医院麻醉科，银川 750004

　　【摘要】目的 研究静脉全麻中置入喉罩或气管导管对患者血流动力学、脑电双频谱指数(BIS)的影响及麻醉用药等方面的差别。方法 选择ASA I～II级静脉全麻病人60例，随机分为喉罩组与插管组，行机械通气，监测不同时间点病人SBP、DBP、HR、BIS的变化，根据SBP和BIS调控麻醉深度，记录整个麻醉过程中麻醉药用量，术毕病人清醒拔管。结果 麻醉时间、术后拔管患者烦躁发生率，咽、喉疼痛发生率，清醒时间、异丙酚的用量及瑞芬太尼用量两组差异有统计学意义(P＜0.05)，拔出通气管后3min喉罩组BIS高于插管组(P＜0.05)。结论 对血流动力学的影响及麻醉用药等方面使用喉罩明显优于气管插管。

　　【关键词】  全凭静脉麻醉　气管插管　喉罩　双频谱指数　麻醉深度

　　喉罩(Laryngeal Mask Airway，LMA)的逐步改进和使用经验的不断积累，使其临床应用越来越广泛，最初用于一般患者短小手术麻醉中保持自主呼吸时的气道管理，但现在已发展到困难气道的处理。本文就静脉全身麻醉中插入气管导管和喉罩通气对血流动力学、脑电双频谱指数及用药量等方面的影响进行对比研究。

　　1  资料与方法

　　1.1  对象  选择于2006年9月～2007年1月在我院的住院病人，ASA I-II级行全身麻醉手术病人60例，男30例，女30例，随机分为两组，置入喉罩组(LMA组)和气管插管组(插管组)，每组30例(男女各15例)，两组患者术前30min均肌注咪唑安定5mg，阿托品0.5mg。两组全麻诱导相同：即咪唑安定0.04mg/kg、芬太尼4μg/kg、维库溴胺0.1mg/kg、异丙酚1.5mg/kg，快速置入气管导管和喉罩。全麻维持：分别泵注异丙酚和瑞芬太尼，起始泵注速度分别为异丙酚6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)，泵注速度调控根据监测全麻深度，即收缩压(SBP)和脑电双频谱指数(BIS)的高低调节；术中间隔30min推注维库溴胺0.04mg/kg。术后均给予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗，用Drger麻醉机控制通气，潮气量(VT)：10mL/kg，呼吸频率(RR)：10～11次/min，吸呼比(I/E)：1∶2。术中维持PetCO2 4.5～6kPa，室温在20～22℃。

　　1.2  监测指标  在病人入室平卧10min基础值(T0)、通气管置入前1min(T1)、通气管置入后1min(T2)、通气管置入后3min(T3)、通气管拔出前1min(T4)、通气管拔出后1min(T5)、通气管拔出后3min(T6)，应用HXD-I型多功能定量脑电图监测仪对以下指标进行连续监测，SBP、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、BIS。

　　1.3  病人清醒标准  睁眼，病人能正确回答年龄、床号、住址、工作单位等问题。

　　1.4  全麻深度控制  SBP维持在基础值±20%，BIS维持在40～60之间，超过二者范围，调整泵注异丙酚和瑞芬太尼的速度。

　　1.5  统计学方法  采用SPSS 10.0统计软件对数据进行统计处理，所有参数均以均数±标准差(±s)表示，组内比较用单因素方差分析，组间比较用q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  两组患者一般情况及异丙酚、瑞芬太尼用量    　　两组患者年龄、性别、体重、手术种类、手术时间、通气管置入一次性成功率、反流、误吸发生率差别无统计学意义。麻醉时间、术后拔管烦躁发生率、咽、喉疼痛发生率、清醒时间、异丙酚的用量及瑞芬太尼用量两组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

　　表1  两组一般情况及异丙酚、瑞芬太尼用量（略）

　　2.2  两组患者插管前、插管后不同时间血流动力学及BIS的变化    　　插管后1、3min与插管前相比喉罩组血流动力学指标波动情况明显小于插管组(P＜0.05)，同样，拔管后1min、拔管后3min与拔管前相比喉罩组血流动力学波动情况明显小于插管组(P＜0.05)。BIS在诱导插管后两组均明显低于基础值(P＜0.01)，插管组在拔管后3minBIS还低于基础值(P＜0.05)，而喉罩组在拔出后3min已接近基础值(P＞0.05)，通气管拔出前后1min两组BIS没有明显差异(P＞0.05)，而拔出后3min喉罩组BIS高于插管组(P＜0.05)。见表2。

　　表2  两组在插管前后(T1＼T2＼T3)、拔管前后(T4＼T5＼T6)血流动力学及脑电双频谱指数的变化（略）

　　两组在插管前后(T1＼T2＼T3)、拔管前后(T4＼T5＼T6)各时间点与T0相比*P＜0.05，**P＜0.01。BIS在拔管前后(T4、T5、T6)与 插管前后(T1/T2/T3)相比★★P＜0.01。插管组在T2、T3与T0相比ΔP＜0.05。T2、T3在LMA组与插管组相比# P＜0.05。插管组在T4、T5与T0相比$ P＜0.05。T4、T5、T6在LMA组与插管组相比☆P＜0.05

　　3  讨论    　　喉罩作为一种无创的，操作简单的通气工具，越来越受到人们的重视。喉罩一般无需用喉镜暴露声门，在使用时仅置于咽喉部，不进入声门和气管，避免了声带和气管黏膜的损伤，不刺激会厌、声带和气管黏膜的感受器，大大降低了对交感迷走神经的兴奋作用，心血管反应明显减轻［1］。而气管插管常伴有高血压、心率加快和心率失常等心血管反应［2］。本研究表明，喉罩组在插入和拔出时引起的血流动力学变化明显低于插管组，因此，喉罩对高血压、高龄患者、心肺功能不佳避免血流动力学剧烈波动者尤其适用。    　　喉罩对血流动力学影响轻微，因而插喉罩的病人不需很深的麻醉维持，本研究证实，喉罩组在麻醉维持时间、麻醉药的用量上均低于插管组，异丙酚和瑞芬太尼用量分别减少了40%和32%，喉罩组病人术毕完全清醒，对喉罩易耐受，躁动发生率喉罩组明显低于插管组，缩短了清醒拔管时间，不必去恢复室恢复，不但为病人节省了医疗费用，缩短了手术衔接时间，提高了工作效率，而且不会给病人造成心理恐惧，同时也减轻了麻醉药对人体生理功能的干扰。    　　本研究显示，喉罩组术后咽痛发生率低于插管组，是因为气管插管易造成声门损伤，严重可引起喉水肿，增加气道阻力从而引起一系列咽喉并发症［3］。    　　喉罩介于面罩与气管插管之间,三者相比，喉罩操作简单，不需特殊器械，容易掌握，与面罩相比喉罩的通气压力不受鼻咽腔、口腔及舌体位置的影响，通气管理更加确切，曾有报道采用喉罩正压通气治疗呼吸衰竭有一定价值［4］。王文胜等报道全身麻醉状态下的颅脑手术患者使用喉罩维持气道比使用气管插管好［5］。    　　喉罩通气也有其缺点，主要不足之处在于有时密封效果不甚理想，尤其发生在有自主呼吸时,可出现胃胀气，由于食管开口位于喉罩的“碗口内”，应用肌松剂时食管上段括约肌松弛，在IPPV时会导致胃胀气甚至反流误吸［6］，但随着ProSeal喉罩的相继问世，反流误吸和胃肠胀气的发生率越来越低，饱胃病人不再是喉罩使用的绝对禁忌。    　　因此，喉罩是一种安全、舒适、经济的通气工具，值得推广。

【参考文献】  　　［1］ 张冬梅，王海滨，马红英.置喉罩与气管内插管对手术病人心血管反应影响的比较［J］.宁夏医学院学报,2005，27(6)：467-469.

　　［2］ 张国楼.全麻气管插管期心血管副反应的防治［J］.临床医学杂志,2001，12：673.

　　［3］ Tanaka A.Laryngeal resistance before and after minor surgery［J］. Anesthesiology,2003,99(1):252.

　　［4］ 蔡英蔚，魏忠友.喉罩通气与临床［J］.解放军医学情报，1996，5：238-240.

　　［5］ 王文胜，李恒林，梁禹.气管插管和喉罩对气管阻力的影响［J］.天津医药,2004，32(1):56-57.

　　［6］ 熊志添，黄河山，许学兵.喉罩在麻醉和气道管理中的地位［J］.中华麻醉学杂志,2002，22：508-512.