高血压病患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉

　　作者：胡平，李海，丁锋，许智强，王芳    作者单位：解放军第515医院，江苏 江阴 214431

　　【摘要】  目的 观察全身麻醉和全麻复合硬膜外麻醉用于高血压患者的腹腔镜胆囊切除术（LC）对血流动力学的影响。方法 18例高血压患者行腹腔镜胆囊切除，随机分成全麻组（A组，8例）和全麻复合硬膜外组（B组，10例），监测气腹前后血液动力学的变化，比较术中用药量和术毕苏醒情况。结果 （1）气腹后A组患者的收缩压，舒张压，平均动脉压，心率明显上升，与B组相比存在明显差异（P＜005）；（2）A组普鲁泊福与芬太尼的用量明显大于B组（P＜0．05）；（3）A组术毕出现呼吸时间、睁眼时间、拔管时间与B组相比明显滞后，存在显著差异（P＜005）。结论 硬膜外复合全麻下施行LC，能减轻术中的应激反应，血压波动小，易控，因此，可作为高血压患者选用的一种较好的麻醉方法。

　　【关键词】  高血压；腹腔镜胆囊切除术；全身麻醉；硬膜外麻醉

　　The Anesthesia of Laparoscopic Cholecystectomy in Patients with Hypertension

　　Hu Ping,Li Hai,Ding Feng,Xu Zhiqiang,Wang Fang

　　(The 515th Hospital of PLA,Jiangyin,214431,China)

　　Abstract： Objective  To observe the hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy (LC) in patients with hypertension under general anesthesia or combined with epidural anesthesia.Methods  Eighteen patients with hypertension,scheduled for LC,were randomly divided into general anesthesia group (A group,n=8) and general anesthesia combined with epidural anesthesia group (B group,n=10).Narcotic dosages and the awaking of the patients of both group were compared,the hemodynamic changes were measured before and after peritoneal insuffiation of CO2.Results  (1)Systolic pressure,mean arterial pressure,diastolic pressure,heart rate were increased significantly higher after peritoneal insuffiation in group A than in group B （P＜0.05). (2) Diprivan and fentanyl dosages for anesthesia in group A were more than in group B (P＜0.05).(3)Times from stopping administration of anesthetics until full spontaneous respiration,eye opening,tracheal extubation were longer in group A than in group B (P＜0.05).Conclusion  The combined and epidural anesthetic method is effective to inhibit the stress response during LC in the pstients with hypertension.

　　Key  words： hypertension;laparoscopic cholecystectomy;general anesthesia;epidural anesthesia

　　腹腔镜胆囊切除术（LC）以手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快等特点已被临床广泛采用。合并有高血压的手术病人，因全身小动脉硬化，血管自我调节能力降低，术中常由于血压的剧烈波动而产生严重的并发症，增加了手术的危险性。选择合适的麻醉方法达到最佳的麻醉效果，减少用药量，保持术中血压的稳定是手术成功的关键。我们采用吸入全麻复合硬膜外阻滞的方法应用于高血压病人，效果优于单纯吸入全身麻醉，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　11  一般资料  LC患者18例，男8例，女10例，年龄 45~65岁，ASAⅡ级，均为慢性胆囊炎，单纯胆囊结石，术前均确诊为原发性高血压Ⅰ期，随机分为全麻组（A组）8例，全麻复合硬膜外麻醉组（B组）10例。

　　12  术前准备  患者均为择期手术，入院后口服硝苯地平（心痛定）治疗，待血压降至（160±10）/（100±5）mmHg，考虑手术。

　　1．3  麻醉方法  术前两组常规于手术30 min 前肌注咪唑 安定5 mg，阿托品0．5 mg。A组：静脉开放后以芬太尼2μg/kg，普鲁泊福（异丙酚）2 mg/kg，琥珀胆碱1．5 mg/kg 诱导插管，插管后连接DetexOhmeda麻醉机控制呼吸，O2流量0．5 L/min，N2O流量0．4L/min，潮气量10 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比为1:2，麻醉维持以异氟烷呼吸末浓度1．5%吸入全麻，每隔20 min 加用阿曲库铵0．2 mg/kg。术中血压升高则静注普鲁泊福10 mg/kg 和芬太尼1.0 μg/kg 辅助。B组：选择T8~9间隙完成硬膜外穿刺并向头侧置管3 cm，静脉开放后经硬膜外导管注入1．73%碳酸利多卡因3 ml，判断无误入蛛网膜下腔及出现麻醉平面后进行全麻诱导插管，麻醉维持与A相同，但是异氟烷呼吸末浓度为0．8%，手术消毒时再次注入1．73%碳酸利多卡因7 ml，如果手术时间超过40 min，则再注入1．73%碳酸利多卡因5 ml。两组患者术中均静脉输注平衡液，速度为7ml(kg·h)。A，B两组CO2 气腹压力保持在15 mmHg（1 mmHg=0133 3 kPa），在术者清洗腹腔后停止吸入异氟烷、N2O，并记录出现呼吸的时间、睁眼时间和拔管时间。

　　1．4  术中监测  测定全麻前、完成气管插管时、CO2气腹后及苏醒后拔管前的SBP，DBP，MAP，HR，SpO2的变化，记录停止吸入异氟烷后的呼吸时间及出现确切拔管指针的时间，测得数据的均数进行t检验，P＜005认为有显著性差异。

　　2  结果

　　21  两组患者年龄，体质量，身高和气腹时间无差异（P＞005）。见表1。

　　表1  患者一般情况与气腹时间比较（略）

　　22  气腹前后两组SpO2均在99%~100%，ECG监测未发现异常。

　　2．3  血液动力学变化，两组在全麻诱导时、气管插管时、气腹前血液动力学变化（收缩压，舒张压，平均动脉压，心率）相似，两组之间无明显差异；气腹后A组患者的收缩压，舒张压，平均动脉压，心率明显上升，与B组相比存在明显差异（P＜005）；术中A组给与普鲁泊福与芬太尼控制血压，但仍然高于B组（P＜005）；术毕A组的收缩压，舒张压、心率与 B组相比存在明显差异（P＜005）。详见表 2。

　　表2  两组麻醉中血压及心率的变化比较（略）

　　①与A组比较,P＜0.05

　　2．4  A组普鲁泊福与芬太尼的用量明显高于 B组（P＜005）；A组术毕出现呼吸时间、睁眼时间、拔管时间与B组相比明显滞后，存在显著差异（P＜0.05）。详见表3。

　　表3  两组芬太尼、普鲁泊福用量以及恢复情况比较（略）

　　①与A组相比,P＜0.05

　　3  讨论

　　高血压病人由于全身小动脉的硬化，血管自动调节能力降低，麻醉下血压波动大，麻醉耐受性差。高血压病人的手术麻醉管理的基本原则是尽可能维持血压的稳定，保持对心、脑、肾的良好灌注，防止高血压的进一步恶化以及严重低血压所引起的并发症。腹腔镜胆囊切除术由于人工气腹的建立，对呼吸、循环、内分泌可造成一定的影响。Aoki等[1]认为腹压增加和高碳酸血症导致去甲肾上腺素释放增加为全麻组气腹后血压升高的原因。全麻只能抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，从而使交感神经—肾上腺髓质系统兴奋，去甲肾上腺素和肾上腺素分泌增加。吸入性麻醉药异氟烷具有扩张周围血管，减少血管阻力从而降压，产生剂量相关的降血压作用，对心输出量以及容量血管无明显影响[2]。硬膜外麻醉能够阻滞交感传入神经，各种非生理性刺激和干扰不能传入交感神经的低级中枢，应激不易产生；同时阻滞交感传出神经末梢使其释放去甲肾上腺素减少。硬膜外麻醉能够阻滞内脏大、小神经，腹腔血管扩张，周围血管阻力降低，部分代偿了全麻气腹后对腹主动脉的机械压迫和神经激素变化所引起的循环阻力的增加[3]。高血压患者的腹腔镜胆囊切除术选择全麻复合硬膜外麻醉有血压波动小、易控制的特点。本研究发现全麻组在气腹后血压明显升高，波动较大。术中需要辅助普鲁泊福与芬太尼，普鲁泊福具有起效快、作用时间短、恢复迅速等优点，同时扩张血管使外周血管阻力降低从而降低血压。芬太尼不仅能阻断插管时来自咽喉部刺激的传入冲动，减轻气管插管时的心血管副反应的作用，同时具有抑制肾上腺素分泌、增加迷走神经的张力、抑制代谢和应激反应的作用。全麻组诱导、术中给与普鲁泊福与芬太尼，可以使高血压病人的血流动力学保持相对平稳，但是增加患者的费用，与全麻复合硬膜外麻醉相比，不具有麻醉质量/价格比的优势[4]。总之，硬膜外复合全麻下施行LC，能减轻术中的应激反应，血压波动小，易控，因此，可作为高血压患者施行LC选用的一种较好的麻醉方法。

　　【参考文献】　　[1] Aoki T,Tanii M,Takahashi K,et al.Cardiovascular changes and plasma catecholamine levels during laparoscopic surgery[J]. Anesth Analg, 1994,78,S8-S10.

　　[2] William B.Runeim an Inhalation anesthetics[M]. 8th. AACA,19909.

　　[3] Torrielli R,Cesarini M,Winnock S,et al.Hemodynamic changes during celioscopy:a study carried out using thoracic electric bioimpedance[J].Can J Anaesth,1990,37:46-51.

　　[4] 侯立朝,宁晓文,熊利泽,等.全麻与硬膜外麻醉复合使对全胃切除术麻醉质量/价格比的影响[J].第四军医大学学报,2002,23(15):1 394-1 397.