急性酒精（乙醇）中毒病人手术麻醉处理
发表时间：2009-07-01 浏览次数：721次
作者： 赵建勇,胡燕【关键词】 急性酒精（乙醇）中毒 麻醉处理
由于急性酒精中毒病人的病情发展快，麻醉处理不当常造成严重后果。本院自2003年1月至2006年12月对饮酒中毒病人手术麻醉处理30例，取得了一些经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例病人均为男性，ASA I～II级，1例III级，年龄23～48岁。饮酒量根据乙醇7g=100%乙醇9ml计算，最低乙醇量140g，最高乙醇量达260g。饮白酒20例，白酒量100～500ml，其中合饮低度酒10例，单独饮啤酒10例，啤酒量500～4000ml，就诊时间为饮酒后0.5～5h，其中兴奋期病人10例，共济失调期19例，昏睡期1例。手外伤、肌腱断裂25例，下肢骨折4例，胃穿孔1例。
1.2 麻醉处理
病人入手术室保持呼吸道通畅，及时清除口腔及咽部分泌物，迅速开通静脉通道，持续氧气吸入。纳洛酮0.8mg静注，之后10%葡萄糖液500ml中加入纳洛酮0.8～1.2mg，胰岛素10～20U 静脉滴注，并肌注维生素B1 100mg、烟酰胺（NAA）100mg、维生素B6 100mg， 加速乙醇在体内氧化过程，迅速降低乙醇血浓度。以后根据病情变化，决定是否重复给药。上肢手术以肌间沟臂丛神经阻滞为佳，减少并发症。腹部或下肢手术用硬膜外麻醉。谨慎使用全身麻醉。麻醉剂量：肌间沟臂丛神经阻滞为0.375%罗哌卡因与1.0%利多卡因混合液20ml，硬膜外麻醉为0.5%罗哌卡因与0.66%利多卡因混合液10～15ml。术中Datex监护仪持续监测心电图（ECG）及心率（HR），血压（BP），呼吸率（RR），脉博氧饱和度（SpO2）、呼末二氧化碳（PetCO2）及尿量。心率超过140次/min用艾司洛尔，烦躁不安用小剂量异丙酚或咪唑安定，维持有效循环量、水盐、电解质、酸碱平衡。保护心脑肺肾功能。治疗原则对症支持疗法。
2 结果
30例病人中29例麻醉完善，术中平稳、术后无并发症，恢复良好。1例乙醇中毒量大术中抽搐，呼吸停止，经加压面罩给氧后自主呼吸恢复，之后各生命体征平稳，术后安全返回病房。
3 讨论
急性酒精中毒病情发展快，要及时处理。酒精与麻醉药之间可相互协同作用，故易致麻醉药过量。此外，对醉酒并发谵妄、兴奋的病人，禁忌使用巴比妥类药，否则有诱发严重中枢抑制的危险。酒精代谢产物直接损害为：（1）直接抑制中枢神经系统的大脑皮质，进而影响皮质下延脑和脊髓，故有人把酒精看作神经毒。小剂量乙醇出现兴奋作用。大剂量依次出现神经系统症状。（2）可溶解胃粘膜表面的脂蛋白，这一重要的胃粘膜屏障引起氢离子反渗，导致胃粘膜糜烂出血，甚至并发胃穿孔。（3）损害心肌使心肌细胞发生组织代谢改变、心肌坏死。（4）损害血管壁，使之通诱性增加，导致肺水肿、脑水肿，肾损害氮质血症。另外，可通过兴奋交感神经使儿茶酚胺释放增多，导致血管收缩造成各器官损伤。
代谢异常：摄取乙醇90%在肝内代谢分解，10%在肺肾。乙醇在肝内乙醇脱氢氧化为乙醛，乙醛经乙醛脱氧酶氧化成乙酸，乙酸转化乙酰辅A进入三羧酸循环，最后代谢成为CO2和H2，催化这两部反应酶的辅酶均为尼克酰胺嘌呤二核苷酸（NAD），因此在乙醇氧化过程中将产生大量的NADH，HADH/NAD比值增高，使细胞内还原氧化代谢正常发生异常，乳酸增高，酮体蓄积，糖异生受阻。有报道，代谢性酸中毒占76.9%，依次低血钾、有效血容量不足，高血氯，高胰淀粉酶血症，及低血糖。
纳洛酮：目前急性酒精中毒无特效药物治疗的情况下，纳洛酮显示良好的疗效，治愈率100%［１］。盐酸纳洛酮为羟二氢吗啡酮的衍生物，是阿片受体纯拮抗剂［２］。在脑内和外周组织中，存在内源性阿片样物质（脑啡肽、内啡肽等），这种物质是一种重要的神经辅助递质，其中内啡肽是中枢神经系统与阿片受体亲和力最强的内源性物质，在调节神经、内分泌活动，呼吸心血管等生理功能活动中起重要的作用。纳洛酮治疗急性酒精中毒能有效的拮抗内源性阿片样物质介导的各种反应［３］，故能解除急性酒精中毒所引起的一系列临床症状，纠正脑缺氧，使中毒病人意识迅速恢复，临床症状改善。纳洛酮抑制花生四烯酸的代谢，调节前列环素平衡，改善微循环，纳洛酮还可抑制脂质氧化稳定溶酶体膜，抵制溶酶体酶释放，减轻胞内钙超载，从而减轻细胞损伤，维持细胞的正常功能和能量代谢。纳洛酮解救乙醇中毒，使病人清醒，也可用于中毒昏迷或原因不明的昏迷（催醒）和严重呼吸抵制以及抗休克治疗。维生素B1、维生素B6、烟酰胺（NAA）胰岛素补钾，促使乙醇在机体内代谢，保护或维持细胞正常功能。补充有效血容量，维持水盐电解质酸碱度平衡，总之，治疗原则为对症疗法。酒精容易被胃粘膜大量吸收，1～2h后可达血液酒精峰值，极易产生中毒反应。成人每小时可清除酒精7g，因此，手术麻醉前应了解饮酒量并及时处理。酒精本身的麻醉作用，可使巴比妥类神经安定药、吗啡类全麻药需要显著减少，任何麻醉药都有一定毒性，严防过量。术中应加强呼吸及循环尿量的监测。上述治疗3h无好转或有肺水肿者，应及时血液透析治疗。
【参考文献】 1 蒋烈. 纳洛酮治疗急性酒精中毒46例疗效观察. 现代医药卫生,2005,21(23)：3201～3202.
2 韩爱玲，袁剑萍. 盐酸纳洛酮在乙醇或阿片类中毒中的应用. 中国新药杂志,2000,9(5):332～333.
3 孟庆林. 纳洛酮的基础研究与临床应用. 北京:经济日报出版社,1996.10.
