靶控输注瑞芬太尼与异丙酚在女性多发性乳房肿块微创旋切术中
发表时间：2009-07-01 浏览次数：762次
作者：陈普善,徐琼【关键词】 靶控输注瑞芬太尼 异丙酚 乳房肿块微创旋切术
实时超声引导和监测下的微创旋切手术能够彻底切除多发性乳房肿块,具有定位准确,创伤小、切口瘢痕微小、乳房外观好、临床疗效可靠等特点，是近年来开展的一种理想有效的治疗女性多发性乳房肿块的新技术［１］。采用靶控输注瑞芬太尼与异丙酚全凭静脉麻醉用于女性多发性乳房肿块微创旋切术,以观察其临床效果及安全性。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年6月至2006年6月本院40例择期行多发性乳房肿块微创旋切术的女性患者，ASA I～II级。年龄18～55岁；体重45～65kg；术前禁食8h,禁饮6h。排除术前48ｈ使用过阿片类药物,有心动过缓、高血压病史、心肺肝肾功能不全、怀疑有嗜酒及滥用药物史,体重指数>30的肥胖者及已知对异丙酚及阿片类药物过敏和听力障碍者。
1.2 麻醉方法
所有患者术前30min肌注东莨菪碱0.3mg,咪唑安定针0.06mg/kg，患者入手术室后常规监测心电图、无创袖带血压、脉搏血氧饱和度和呼吸频率，监护仪为Datex-Ohmeda，开放上肢静脉，输林格氏液8ml/(kg·h),面罩给氧，氧流量4L/min,术中保留自主呼吸，grassby3500靶控输注泵，设定异丙酚血浆靶浓度为4μg/ml , 瑞芬太尼(REM)血浆靶浓度为2ng/ml, 同时启动输注REM和异丙酚，当患者意识消失后常规置入口咽通气道，开始手术。若手术刺激患者有疼痛反应,则REM的输注靶浓度以0.2nｇ/ml递增, 术中若血压低于基础值20%或收缩压(SBP)低于90mmHg,则异丙酚的输注靶浓度以0.2μg/ml递减，若异丙酚的输注靶浓度降至2.6μg/ml,仍存在低血压,则REM的输注靶浓度以0.2μg/ml递减, 必要时给予麻黄碱10～15ｍｇ/次,若心率＜50次/min,则给予阿托品0.3～0.5ｍｇ/次。术中若出现呼吸抑制征象如SpO2进行性下降＜90%,或者呼吸频率减慢,＜8次/min, 或者呼吸暂停15s则给予辅助通气,直至自主呼吸恢复正常。手术结束前5min停用异丙酚,手术结束时停用REM。
1.3 监测项目
记录患者入手术室后5min，意识消失时，手术开始切皮时，手术开始后15min，术毕时各时间点的HR、BP、SpO2及RR的变化，记录意识消失时间、手术时间、苏醒时间和定向恢复时间，另外记录术中应用心血管药物和不良反应情况。
1.4 标准
麻醉效果分级，优：手术期间无肢体活动; 良：手术期间出现无碍操作的肢体活动; 差：手术期间肢体乱动,手术无法进行。以睫毛反射消失作为神志消失的标志,术毕呼之能睁眼即为意识恢复,能按指令准确指鼻作为定向力恢复。
1.5 统计学处理
用SPSS 10.0软件, 计量资料以均数±标准差(ｘ±ｓ)表示,方差分析。
2 结果 本组40 例患者麻醉诱导后HR、BP、SpO2均有不同程度下降，至手术开始后略有回升，后又再下降，手术结束停REM时又上升，但总体看，HR、BP、SpO2、RR在各时间点比较差异无显著性（P>0.05）,见表1。意识消失时间为（1.12±0.27）min,手术时间为（35.27±15.36）min,苏醒时间为（3.41±1.26）min,定向恢复时间为（5.56±1.14）min。麻醉期间未有术中知晓及肌肉僵直，苏醒期无1例发生躁动，有3例发生心动过缓，予阿托品处理；有5例出现低血压，调整药物血浆靶浓度后恢复正常，未用麻黄碱；有8例出现呼吸抑制；2例于苏醒后出现恶心，无呕吐。表1 围手术期患者各项监测指标的变化（略）
3 讨论 早期的乳房肿块微创旋切术都在局部麻醉下进行，每切一个肿块都要局麻一次，时间长了还要追加，不但麻烦费时，而且影响肿块的精确定位，有些部位深的肿块镇痛不完善，给患者造成紧张痛苦。随着静脉麻醉药和微泵输注技术的发展，更加舒适人性化、镇痛更加优异的全凭静脉麻醉给我们提供了更好的选择。
新开展起来的实时超声引导和监测下的微创旋切手术有其自身特点,要求寻找一种长时间大量输注后无蓄积、不增加不良反应、半衰期短、苏醒快、镇痛好、无残留的药物及组合。 瑞芬太尼是一种超短效的阿片类药物，为纯粹的μ受体激动剂,T1/2 Keo为(1±1)min,起效快, 主要通过非特异的组织或者血浆酯酶水解，其时-量相关半衰期为3min,与持续输注时间无关,作用时间短、体内无蓄积、停药后迅速恢复［３］。其与异丙酚均具有起效快,半衰期短的特点,适于联合靶控输注，以实现麻醉的镇静镇痛遗忘作用。
近年来，研究人员将药代动力学理论和计算机技术相结合，研制出“目标控制输注”(target-contro11ed infusion，TCI)设备，使静脉麻醉药的应用更加方便和精确。而瑞芬太尼与异丙酚因其药物特性与TCI技术结合为全凭静脉麻醉提供了类似吸入麻醉的调控手段。有研究显示短小手术可能因没有足够的时间进行REM和异丙酚的靶浓度调节而达到稳定的呼吸状态［3］，本组40例患者手术时间相对较长，因此按预定方案适当调节浓度与控制呼吸后，达到了稳定呼吸状态，无1例改为机控通气。但本组未记录调整的次数与剂量。联合靶控输注瑞芬太尼与异丙酚，两药相互协同作用，麻醉较深，调控更为精细，对手术刺激的体动反应较少，苏醒快，药物残留后续效应无。但苏醒时患者常感切口痛，可以考虑在术毕前15min给予芬太尼0.05mg，以减少苏醒时疼痛。本组考虑到可能的影响因素，故未给予芬太尼。另外此麻醉方案中呼吸抑制并发症应引起重视，适当的时候有必要使用控制呼吸。但综合考虑，在女性多发性乳房肿块微创旋切术中联合靶控输注瑞芬太尼与异丙酚不失为一种可靠有效合理的麻醉方案。
【参考文献】 1 王强 ，章建全. 微创旋切手术治疗女性多发性乳房肿块. 解放军医学杂志，2004，29（5）：454.
2 Sear JW.Recent advances and developments in the clinical use of iv.opioi ds during the perioperative period.Br J Anaesth,1998,81:38.
3 俞文军. 瑞芬太尼的靶控输注在自主呼吸短小手术病人中的应用. 中国临床医学，2005，12(2)：159.
