连续硬膜外术后镇痛效果和并发症分析
发表时间：2009-07-01 浏览次数：796次
作者：徐荣钢,施建中,陆文英 【关键词】 连续硬膜外术后 镇痛效果
连续硬膜外术后镇痛因镇痛效果确切、对全身影响小、利于患者康复的优点而得到广泛应用，但同时所出现的并发症严重影响患者安全和术后的安定情绪。现将本院2003至2006年4915例术后应用连续硬膜外镇痛的患者进行随访，对镇痛效果和出现的并发症进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年1月至2006年12月4915例术后镇痛患者，年龄17～72岁；其中60岁以上346例(占7.0%)。手术为普外、泌尿、骨科、妇产科等各类手术，其中妇产科3539例(占72%)。术前患者ASAⅠ～Ⅱ级，术毕患者病情稳定，术后经硬膜外导管接镇痛泵镇痛，镇痛时间35～48h。
1.2 方法
麻醉穿刺部位T11～L4椎间隙，麻醉方法为硬膜外麻醉(占40.3%)或腰硬联合麻醉(占59.7%)，麻醉效果佳。采用一次性微量输注泵，容量100ml，流速2ml/h，其中35%带有0.5ml/15min的简易自控装置。镇痛基本配方：布比卡因(或罗哌卡因)150mg、芬太尼0.3mg(或曲马多0.3g或高乌甲素16 mg)加生理盐水至100ml。早期(1＋年)1524例患者加用氟哌利多2.5～5mg。
1.3 镇痛管理
由麻醉科医生负责随访，观察并处理并发症。采用视觉模拟评分法(VAS) ，0分为无痛，10分为剧痛； <3分为优,3～4为良，≥5为差。
2 结果
4915例患者镇痛效果优2927例，良1749例，优良率为95.1%，差239例，占4.9%。存在的问题：硬膜外导管脱出179例、导管阻塞57例、接头漏液113例、镇痛泵流速明显缓慢153例、下肢麻木无力291例(其中1例穿刺置管时有神经刺激症状)、恶心、呕吐218例、尿潴留16例、锥体外系症状6例、皮肤瘙痒16例、嗜睡15例、呼吸抑制1例、骶尾部皮肤红斑21例、低血压2例。无穿刺点感染。
3 讨论
良好的硬膜外术后镇痛可使患者提早活动，促进机体恢复，减轻或抑制疼痛刺激所引起的应激反应，有利于减少术后并发症。本科采用一次性微量注液泵经硬膜外给药用于术后镇痛，效果满意。部分镇痛不全，多见于手术范围广泛、镇痛药量相对不足、硬膜外导管脱出、导管阻塞、接头漏液、镇痛泵流速明显缓慢等，如果系手术范围广泛、镇痛药量相对不足等用药个体化原因，临时经硬膜外导管追加0.375%布比卡因5～10ml，并酌情提高泵内局麻药或芬太尼浓度即可。硬膜外导管脱出、导管阻塞多改用静脉镇痛，少数由于导管折叠引起阻塞，展平并妥善固定即可。硬膜外导管脱出主要由于出汗、固定不牢、活动过多等引起，处理重在护理。接头漏液、镇痛泵流速明显缓慢，主要更换接头或泵。
术后恶心、呕吐(PONV)是临床上常见的并发症之一，原因既有手术因素，也有麻醉和镇痛因素。术后镇痛所用的阿片类药、曲马多等可引起恶心、呕吐。文献［１，２］报道，硬膜外应用氟哌利多，即可减少术后恶心、呕吐，又可增强镇痛效果，作者早期应用此配方。处理还包括静注氟哌利多1～2mg或恩丹西酮4mg。但是，氟哌啶通过脑脊液和血液循环到达脑边缘系统、黑质等部位，阻滞多巴胺受体，使锥体外系纹状体的递质乙酰胆碱相对占优势，从而引起锥体外系反应，出现两眼上翻、神志淡漠，严重者呼之不应、角弓反张、呼吸困难等，作者发现6例；处理包括停用镇痛液，安定5～10mg或东莨菪碱0.3mg静注，症状均快速逆转。后期(2＋年)，作者在镇痛液中未加入氟哌利多，发现恶心、呕吐并无明显增加。 下肢麻木无力是常见的并发症，多由局麻药浓度过高、硬膜外导管过于偏向一侧脊神经根部，使感觉神经阻滞过度、硬膜外导管压迫脊神经根或原有麻醉操作损伤等引起。作者建议，麻醉操作时出现神经刺激症状，镇痛液中加入地塞米松、高乌甲素等抗炎镇痛药物，利于神经恢复。
作者观察到年老体弱患者，容易出现嗜睡、呼吸抑制等并发症，多由于镇痛液中芬太尼过量引起，处理包括静注纳洛酮、冲淡镇痛液等。术后引起低血压的原因很多，2例低血压也是年老体弱患者，停用镇痛泵后血压回升，考虑为镇痛导致硬膜外麻醉时效延长而引起低血压。硬膜外麻醉时效延长和阿片类药物还可引起尿潴留，多见于骨科、普外科、老年患者手术后，未进行导尿。处理：冲淡镇痛液、热敷膀胱区和注射新斯的明，必要时可临时导尿。观察到16例皮肤瘙痒，考虑芬太尼引起，注射异丙嗪、纳洛酮多可缓解。骶尾部皮肤红斑21例，多出现于妇产科患者，考虑局麻药阻断了痛觉，并使周围血管扩张，术后少翻身，骶尾部受压可引起局部软组织红肿，也可能与骶尾部潮湿有关。加强预防和护理，如多翻身等。作者还观察到胃肠功能障碍，大多是因为创伤、手术和麻醉刺激、患者术后不活动而引起，但芬太尼可能共同起作用，不易分辨。建议鼓励患者尽早活动，促进胃肠功能恢复，必要时应用胃肠道动力药。
临床上以布比卡因或罗哌卡因为主进行硬膜外术后镇痛，镇痛液中加入芬太尼、曲马多、高乌甲素等，用量根据患者手术创伤范围、年龄、体质等情况调整，可以保证镇痛完全，减少并发症。作者发现硬膜外应用氟哌利多，并不能明显减少恶心、呕吐，一旦出现锥体外系症状，容易引起患者恐慌，可应用安定、东莨菪碱对抗。加强护理和随访，充分认识可能发生的并发症，并积极处理至关重要。
【参考文献】 1 姚彤,王俊科.罗哌卡因与布比卡因复合芬太尼及氟哌利多硬膜外术后镇痛的比较.中华麻醉学杂志,2002，22(2):121～122.
2 钱国柱,赵海燕.硬膜外腔注射氟哌利多延长芬太尼术后镇痛时间100例观察.齐齐哈尔医学院学报,1995，16(3):185.
